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标题: [户外安全常识] [转帖]山野医学概论 [打印本页]
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:35     标题: [转帖]山野医学概论

转自绿野 苏文政 屏东科技大学 野外研究安全教育手册 主要参考资料： 1. 野外医学 Wilderness Medicine: management of wilderness and environmental emergencies. 3rd ed., 1995. (本书最新版为 4th ed., 2001) Edited by Paul S. Auerbach. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis. 2. 高海拔医学与生理学 Michael P Ward, James S Milledge and John B West: High Altitude Medicine and Physiology, 3rd ed., 2000. Arnold, London. 3. VJSO 的高山病网页 http://www.geocities.com/vjso01/altitude.html 目录 [1] 山野医学的范畴 [2] 山野医学的伦理学 [3] 高海拔疾病 [4] 失温、冻伤与非结冻性冷伤害 [5] 热相关疾患：热衰竭、中暑与其它 [6] 野外活动前健康与医药包之准备 [7] 症状询问、病征观察与一些简易判断 [8] 妇女在野外的特别问题
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:36

1.山野医学的范畴 所有野外活动时发生的医学问题都属于野外医学范畴。「山」野医学一辞，似乎强调与山岳的相关性，但海洋等水域的活动时发生的医学问题也是野外医学的重要一环。 高海拔疾病俗称高山病，是高山或高原活动特有的疾病。失温不管是陆地或水域活动都是一种常存在的威胁。肢体骨折、脊椎伤害、颅内出血、内脏破裂、皮肤穿刺或撕裂伤、烧烫伤等等意外伤害，以及中暑或热衰竭在野外都有可能发生。雷殛也不容忽视，尤其在台湾的梅雨季与夏季。溺水不仅在海洋湖泊会发生，山区溯溪活动发生溺水事件之频率其实与高山病或坠落型山难相当。野外有可能感染来自人类或野兽的传染病，也可能受到有毒动植物伤害。高海拔地区紫外线很强，容易阳光伤害。骨骼肌肉系统的疲劳性伤害可发生于长时间跋涉。野外求生包含紧急避难与野外采集食物饮水。潜水夫病、雪崩也是野外医学范围。 非野外特有的病当然也可能在野外造成问题。高血压、糖尿病、气喘等等慢性病在野外活动时是否需要调整平常的治疗，感冒、晕车等等一般疾病在野外也有其应注意事项，儿童与妇女在野外也有其特殊考量，这都是野外医学关注的。 除了诊断、治疗、预防的医学考量外，野外医学的伦理学也是非常重要的一环。 什么是伦理学？伦理学是面临抉择时候使用的哲学逻辑。举个例子，有队员发生严重高山病急需下降海拔高度，而此时队伍正扎营于一处前后都是危崖地形的中间，天色已暗，要不要冒着全队危险连夜下撤，还是让高山病队员可能于夜间病情恶化甚至死亡？再举一例，救难直升机飞到危急待救者上空，发现地形与天候相当恶劣，贸然下降会使机组员陷入极大冒险，这时候如何抉择？这些时候就需要伦理学的思考。 本文作为屏科大野保所野外研究安全研讨会之「山野医学导论」两小时课程之教材，只选择伦理学、高海拔疾病、失温与冻伤等冷伤害、中暑等热伤害，四部份加以讨论。其它许多课题另有讲者专论。若尚有不足，请先参考文首所列主要参考资料的第一项。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:37

2.山野医学的伦理学 山野医学伦理学不同于平常医疗院所医学伦理之原因有：医疗施予者可能缺乏专业训练、医疗人员或施救者或队伍其它人员都有可能陷入危险、医疗或救援后送资源不足、伤病者之家属或法定代理人可能不在场、地区文化差异价值观不同等。 基本的医学伦理原则仍然适用于野外： 1、治疗须符合医学适应症（有益原则、不伤害原则）。 2、病患的自主性。但在野外，还必须加上第三项原则： 3、安全性原则（须考虑全队、救援者之安全性）。 医学适应症原则可以等同于：做对病人有益的事、不做伤害病人的事这两个可能互相冲突的原则的权衡结果。但在野外，医疗专业人员与药物器材缺乏会使得医疗处置与在医院里不同。 即使队中有医师随行，也有时候不算专业训练人员，例如眼科医师可能不知如何将脱臼之肩关节复位。又如，队中唯一的医疗人员是一位护士，是否应该在病患需要时（例如破伤风随时可能因喉头痉挛而窒息）冒险作气管切开术，以建立呼吸信道。更常有的情况是，队中负责医务的人不是医疗职业从业人员。非医疗人员常遇到的问题是难以诊断、盲目相信药物疗效、未认识药物副作用等，这时候很难做到对病人有益而无害。例如，登山队员出发第一天就晕车，非医疗人员的队上医务官随手给晕车的队友一粒第一代抗组织胺药片服用，结果嗜睡副作用持续一整天，造成当天下车行走时精神不济，运动神经协调不佳，有可能发生坠崖的不幸。每次要不要给药的当口，都是一次伦理学的考验。 在没把握但紧急的时候，有个应急的伦理学思考模式： 1、这伦理学问题是否与一种你已经建立其反应规则的类型相同或近似？ 如果是，采行该规则；如果非，再问： 2、有没有一种可以不让病患过度冒险，却又可以换取时间用以思考的选择？ 如果是，采行该选择；如果非，测试： 3、无私试验 (impartiality test)； 普及试验 (universalizability test)； 答辩试验 (interpersonal justifiability test)。 无私试验：试问自己如果换作是伤患，愿不愿意接受该项医疗处置； 普及试验：试问如果相同状况下，换作所有别的专业医疗人员，他们会不会很放心地照你的方式去做。 答辩试验：试问自己能不能用充足的理由来支持自己的做法。 病患自主性原则，就是选择治疗处置方法时应征得病患或病患无能力时的法定代理人同意。一般所谓的同意有分三种：预设的同意 (presumed consent)、默许的同意 (implied consent)、详细告知后的同意 (informed consent)。预设的同意用于需急救的紧急状况，而合理地认为一般人在失去决定能力，例如昏迷时，都应该会接受那样的急救，例如昏迷而有窒息之虞时的气管插管、大出血时的输血、心脏停止时的心脏按摩等。但如果病人预先立下切结书不同意，例如耶和华见证会之天主教徒可能拒绝输血，癌症末期病患可能拒绝心肺复苏术，则应尊重病患意志，视为预设不同意。默许的同意是指在某种医疗过程，具有决事能力之病患对于医疗步骤合作配合，例如伸出手臂给打上静脉输液管线。详细告知后的同意是指，具决事能力之病患，在完全了解医疗人员的关于治疗的危险性与益处事实的中肯说明，之后的自愿同意。在野外，病患是否真正了解所处的状况常常并不容易；应谨慎评估病患的决策能力，并给病患一个同不同意的机会。 当病人因伤病严重而失去决事能力，又没有家属或密友可以代行决策时，医务人员应该尽量藉由所了解的当事人的价值观、整个团队的价值、以及医务人员所理解对于病人的最佳利益来加以判断。 安全性原则，尤其整个野外团队及搜救队的安全性是首要考量。在第一章我们已经举过两个例子。再举一例。海洋上一队多人同时进行水肺潜水。其中一名潜水队员浮上水面，登上船，突然发生下肢无法移动。判断是减压过快引起脑血管气泡栓塞，也就是潜水夫病，需尽快送回陆地实施再加压治疗。耽搁越久越难恢复。但此时还有多名队员仍在海面下潜水，且联络困难。要不要撇下其它队员先将病患送回陆地？这时须依据当时各种状况，会不会置其它水面下人员于危险之境地而定。若其它队员会有高度生命危险，就不能先将船开走，而必须想别的办法，例如求救于直升机。 优先救谁？这在野外并非罕遇伦理学课题。一登山队在容易迷途的深山发生全队感染梨形鞭毛虫痢疾，而特效药 metronidazole 不够治疗每一个人，先给谁？可能须将具有带队离开山区能力的向导列入优先治疗对象。病情轻重、救援能力或存活机率也是影响救援优先级的因素。最多数人的最大利益常常是被遵循的原则。一般而言，安全性的优先级是：搜救人员、整个队伍、队伍中的健康者、伤患，但这不是绝对的。文化背景不同也可能影响这样的价值观而有所不同。 野外医学的伦理问题中，两难困境常常发生，也不一定有标准答案。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:39

3.高海拔疾病 高海拔疾病俗稱高山病是高海拔空氣稀薄使得動脈血中氧氣含量降太低引起的疾病。高海拔疾病分急性、亞急性、慢性。 急性高海拔疾病分三種病名： 1. Acute Mountain Sickness (AMS) 譯作「急性高山症」。 2. High Altitude Cerebral Edema (HACE) 譯作「高海拔腦水腫」。 3. Hight Altitude Pulmonary Edema (HAPE) 譯作 「高海拔肺水腫」。 其中，一般認為AMS是HACE的早期症狀。 亞急性高海拔疾病包括：極端高海拔進行性衰竭（altitude deterioration）與亞急性高山病（subacute mountain sickness）。 極端高海拔進行性衰竭是在非常高的海拔，其高度因人而異，一般在5000-5500m以上，數星期之後，人們開始消瘦、食慾不振、消化不良、喪失體力，若不下降終將無法生存；這代表人類能永久居留的高度上限。 亞急性高山病較少見或較少被討論，一般指嬰幼兒於高海拔數週後發生的類似慢性高山病的變化，可致命，發生時間比慢性高山病快，所以稱亞急性；也有成人亞急性高山病的零星報報告。 慢性高山病是長期處於高海拔引起體內紅血球增生過多，通常需時一年以上，導致血流黏滯度過高，因而右心室負荷過重而右心衰竭的現象。 本章主要討論急性海拔疾高海拔疾病。 多高才算高海拔？ 對平常健康的人而言，從海平面上升到 1500 公尺，其動脈血氧飽和度下降不明顯，仍維持 95% 以上；但超過 1500m 以上，血氧飽和度就開始較明顯下降。因此，1500m 以上可以稱做醫學上的高海拔，以下稱為低海拔。這樣的分法並沒有中海拔。 文獻上，高海拔肺水腫發生的最低高度紀錄是 1700m，但那是一位先天性單側肺動脈發育缺乏的病人。一般而言，平常健康人在 2400m 以上才較會發生高海拔疾病。因此，登山界習慣把 2500m 以上稱作高海拔，1500-2500m 稱作中海拔，這其實很符合高海拔醫學的現象。 3-1急性高海拔疾病的诊断标准 3-1-1. 什么是AMS急性高山症？ AMS是由一组主观症状构成的诊断名称，其诊断标准如下： 新近有海拔爬升，必须有「头痛」加上下列症状至少其中之一： 肠胃不适（食欲不振，恶心，呕吐） 疲惫衰弱 头晕头昏 入睡困难 3-1-2. 什么是HACE高海拔脑水肿？ HACE指因高海拔引起的脑组织水肿，是可由解剖证实的病理变化，其临床诊断标准如下： 新近海拔爬升，且有下列二者之一的情况： 1、具AMS症状，同时，步态不稳或意识改变，或 2、步态不稳而且意识变化，不管有无AMS症状。 步态不稳的检查方法是令受试者在平坦地脚跟紧接着脚尖走一直线，大约走５公尺，正常不会摇晃或跌出线外，此称 "tandem gait"。 3-1-3. 什么是HAPE高海拔肺水肿？ HAPE指因高海拔引起的肺组织水肿，是可由解剖证实的病理变化，其临床诊断标准如下： 新近海拔爬升，而有下列现象： 症状──下列至少有二： 休息状态下有呼吸不适 咳嗽 虚弱无力或劳动能力下降 胸部紧缩感或充胀感 病征──下列至少有二： 至少一侧肺野有啰音或哮鸣音 中心型发绀（发紫） 呼吸过速 心搏过速 HAPE还有一种症状，但没有被列入诊断标准，那就是发烧（通常轻度）。 中心型发绀的意思是指嘴唇或牙龈等非肢端部位血色发紫。因为血红素与氧结合时会呈现鲜红色，无氧的血红素是紫黑色。微血管的血液缺氧时，嘴唇或牙龈的颜色就会发紫。 有一种仪器不必抽血就可以测量微血管的血液含氧饱和度，这仪器叫做 pulse oxymeter，有个夹子夹着手指头或耳垂，利用光线穿透，分析其光谱，便可测知血红素氧饱和度。如果平常在山下健康的人，在高海拔测氧饱和度明显比相对于该高度预期下「高度未适应但也无肺水肿」的人的值还低，就可以直接诊断为高海拔肺水肿。 呼吸与心搏均指休息状态下测量，以健康同伴为对照，一般呼吸正常不超过20/min，心搏不超过90/min。 啰音是吸气时有像水泡破裂的声音，须用听诊器或耳朵紧贴着病人左右背部来听，但只有局部啰音而无不适症状的情况在高海拔颇为常见，这不能算HAPE。 哮鸣音是类似吹口哨或猫叫的声音，也就是气喘的声音，呼气吸气期都可能，但以呼气期为主，厉害时不用听诊器，不用耳朵贴着也听得到。 HAPE有严重度的分级如下： 分级 1-轻度 症状:体力活动时觉得喘 干咳 上坡时觉得疲惫 病征:休息心跳<90-100 休息呼吸<20/min 指甲颜色略暗淡 或运动时血氧低 啰音若有只限局部 胸部X光:少许渗物范围不超过单侧肺野的25% 2-中度 症状:休息时觉得喘 衰弱 走平路觉得疲惫 较持续干咳 病征:休息心跳 90-110 休息呼吸 16-30 指甲发绀 肺野有啰音 胸部X光:单侧肺野浸润达50%或两侧都有但不到50% 3-重度 症状:休息时觉得喘 极度衰弱 端坐呼吸 咳嗽有痰 病征:休息心跳 >110 休息呼吸 >30 脸部及指甲发绀 两侧肺野啰音 痰有血色 木僵 昏迷 胸部X光:肺野浸润两侧均超过 50% 高海拔肺水肿 (HAPE) 其实分两种：低海拔居民与高海拔居民。在高海拔出生长大的居民其肺动脉平滑肌从小特别增生肥厚，当下降到低海拔一段时间（超过十天）后又回到高海拔，特别容易发生肺水肿。 HACE必须先经AMS或HAPE。HACE从不直接发生，但，常常病患有AMS或HAPE没被发现，一发现已是昏迷的HACE。 HAPE则可不经AMS直接发生，而且早期症状隐晦，常只是异常的疲惫无力。 急性高海拔疾病还有一项特点： 到达高海拔后会先有一段时间的延搁才发作，通常6-96小时。所以，快速上升，在六小时内回到原已适应的高度，不会得到高山病；应用这个原理，可以安排六小时内上下的快攻，也可以白天爬高，晚上回到低处过夜。另外，在同一高度停留超过四天，若没发生高山病，就表示已经适应那个高度，除非高度再上升，不会再发生急性的高山病了。 3-2急性高海拔疾病的严重性 高海拔脑水肿（HACE）与高海拔肺水肿（HAPE）都是会快速（数小时至两三日）导致死亡的疾病，但是，如果及早处理，却几乎全部可以得救且完全复原。所谓及早处理，就是一发现立刻下降海拔（下降到症状明显改善，一般降低500-1000m），或使用氧气或高压治疗。 高海拔脑水肿若已到意识昏迷程度，若不作下降或氧气或高压治疗，死亡率是百分之百。高海拔肺水肿死亡率也极高，虽然轻度的高海拔肺水肿有可能经休息改善，但恶化中或已经严重的高海拔肺水肿若不处理仍将全部步入死亡之途。这两种高海拔疾病都非常紧急，而且常常在夜晚发生或恶化至死亡，一旦发现必须立刻处理，夜晚也应赶夜路下降，不可等待。如果 HAPE 或 HACE 已经太严重，即使下降到海平面仍然部分可能死亡。 急性高山症（AMS）是高海拔脑水肿（HACE）的早期症状，所以AMS也是代表随时会变成严重危险的情况。AMS常常可以在原高度休息之后自动痊愈，但一部份会恶化。AMS一旦恶化，表示很快会变成HACE或HAPE，而且这种转变常常在夜晚发生，甚至一夜导致死亡。所以，没有恶化的AMS可以原高度休息，恶化中的AMS则必须立刻下降，或氧气或高压治疗，一如HACE或HAPE。AMS的症状没有完全消失之前绝对不可再上升高度，否则将导致HACE或HAPE。这些观念是「高山病的黄金律」（见后述）的基础。 3-3急性高海拔疾病的发生率与诱发因子 高山病的發生率隨著高度增加而增加。上升速度太快是另一重要因素。負重勞累、寒冷也有關係。個人體質影響也很大，但只要高度夠高，上升速度太快，沒有人能倖免。年齡也有影響，20歲以下比20歲以上容易發生。而在山下的體力好壞，卻與是否容易罹患高山病無關。 有篇阿爾卑斯山研究報告顯示，AMS發生率在2850m是9%，3050m是13%，3650m是34%，4559m是53%，HAPE與HACE加總的發生率在4559m約0.5%，可以作參考。 曾經罹患HAPE的再發率很高，須特別做好預防措施。 高海拔居民特別的HAPE發生率較高。有篇南美洲針對高海拔（3750m）居民回到低海拔超過14天後又回到高海拔，所發生的HAPE的研究結果，6%發生HAPE。若考慮年齡，13-20歲中發生率是17%；21歲以上則為3%。而且，年輕者的HAPE中較多嚴重的。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:40

3-4急性高海拔疾病的预防
预防的观念可以从预防疾病发生，延伸到在疾病刚发生的早期预防其恶化，预防其危害生命安全。这在急性高海拔疾病特别重要，因为：
一、只要提高警觉，诊断容易，不需医生便可诊断；
二、早期处理方法简单，依情况遵守「黄金律」原高度休息或下降，便可快速完全复原；
三、未能及早处理则可能快速恶化，导致无法行走下撤而坐以待毙；
四、预防发生的方法通常无法百分百有效。

因此，提高警觉，熟悉诊断标准，遵守黄金律是最重要的预防方法！
以下说明各种预防方法。

3-4-1. 考虑高度适应的行程设计
以下是一些公认的原则，可以减少高山病发生，但不是绝对有效，因为绝对的海拔高度仍然是重要因素：
1、2500-3000m间一定要过夜。
2、超过3000m后的每一个营地不可高过前一晚300m（第一个可限400m）。
3、超过3000m后的第一个营地最好连住两晚。
4、超过3000m后每星期至少有２至３次过夜处不增加高度。
另外，前面提过的六小时之内回到较低海拔的快攻不会发生高山病。白天爬高一点，晚上睡低一点也是高度适应的好方法。
最近才爬过高山（高海拔三天以上），高度适应的效果可以持续多久？可以不遵守上述的原则吗？有论文指出，回到低海拔八天之内再回高海拔其高度适应效果还在。

3-4-2. 高山病的黄金律
高山病的黄金律主要用意在及早发现AMS，及早处理，避免恶化成HACE或HAPE。但要注意的是，HAPE可以不先有AMS而直接发生，所以不能光注意AMS的症状，还要注意HAPE的早期症状：不寻常的虚弱疲惫，咳嗽等。

黄金律第一条：
在高海拔的任何病症，都应先假定是高山病，直到证明是别的疾病为止。
黄金律第二条：
绝对不要带着AMS的症状上升高度。
黄金律第三条：
如果症状正在恶化『立刻』下往低海拔。
黄金律第四条：
绝对不要将患有AMS的人单独留下。
第１条是要提高警觉，高海拔的不舒服最常见原因便是高山病。
第２与第３条是黄金律的最重要实作原则，用来避免恶化成HACE或HAPE。
第４条强调AMS患者随时可能转为HAPE或HACE而需紧急协助，因此不可被单独留下。

3-4-3. 预防高山病的呼吸法
医院使用呼吸器治疗病人时，有时候会在呼气后期加上正压力，称为positive end-expiratory pressure，简称PEEP，可以帮助心因性肺水肿等病人得到较好的动脉血氧气饱和度。以下的呼吸法便是模仿PEEP，在高海拔可以促进二氧化碳的呼出，提升动脉血氧气饱和度。

把呼气分成两阶段：
1、第一阶段与平常呼气相同，并不增加阻力，有如说「喝?」；
2、第二阶段只从缩小的嘴唇出气，增加阻力，有如说「富??」。
上坡行进时尤其应持续这样做。
3、呼吸速度要顺其自然（行进时自然加快加深），不可刻意减缓。
3-4-4. 预防高山病的药物
1、Acetazolamide （Diamox?）
这是一种药片，通常每锭成分250mg，须经医师诊察处方。
化学结构属于磺胺类，对磺胺药过敏者禁用。
患有「6-磷酸葡萄糖去氢脢缺乏症」（G-6-P-D deficiency，一种遗传疾病，约占人口的3%，俗称蚕豆症）者勿用，因可能造成红血球大量破裂。
肾衰竭、肝硬化者禁用。
用于预防急性高山症（AMS）：海拔上升前24小时开始服用，每12小时125mg（半片），到达最高高度后的第二或第三晚可停药。应也可以减少HAPE或HACE的发生率。可促进高度适应，停药无反弹效应。
不良作用：皮肤麻刺感、恶心、倦怠、耳鸣、味觉、视觉异常、酸中毒、低血钾等。
2、Nifedipine （Adalat?）
这是属于钙离子信道阻断剂的药，会抑制血管平滑肌之收缩，因此可降低因缺氧引起之肺动脉压力升高，来预防或治疗HAPE。
有多种口服剂型：5mg与10mg液状药装于软胶囊中、20mg与30mg缓释锭、10mg粉末胶囊。
用于预防HAPE：曾经罹患HAPE的人容易再犯（有研究指出，曾以胸部Ｘ光摄影证实罹患HAPE的人，若于 22 小时内上升到 4559m，则再发机会高达 60%，相较于一般登山者的 2%，而一般登山者若以 2-4 天来登上这个高度，发生HAPE的机会则只有不到 0.2%。）试验报告指出每八小时口服20mg缓释锭可有效减少HAPE发生机会；但东方人体型较小，剂量应可减少。30mg缓释锭称Adalat OROS?，是较新剂型，一天一粒可能已足够，最多12小时一粒。
副作用：血压下降、心跳加速、头痛、脸朝红、便秘、水肿等。
对于AMS或HACE无效。
3、Beta-2 agonist inhalers
这是气喘病人常使用的支气管扩张吸入剂，种类繁多。2002年5月发表一篇试验报告指出，每12小时吸一次 salmeterol对HAPE再发可减少50%。这效果并没有 nifedipine 的报告好，但两者作用机转不同，应可并用。
Salmeterol 在同类药剂中属于比较长效，但药效发作比较慢，于气喘病患若长期使用反而会使气喘恶化且增加死亡率。通常气喘病患于发作使用的同类吸入剂大多是属于较短效，药效发作比较快的，但仍不宜长期每天使用。
这类通称Beta-2 agonists 的药用于预防HAPE再发的原理并非利用其支气管扩张的效果，而是会帮助肺泡「清除积水」。正常肺泡细胞有将肺泡腔内的水分用主动运输的方法吸收到组织间隙的功能，但这功能有时会在缺氧时停摆，导致肺泡积水，而 salmeterol 会帮助维持该项功能。
4、氧气
氧气使用时固然可预防高山病，但会停止体内高度适应的生理改变，所以停用后可能会面对高度不适应情况而发生高山病，这点与 acetazolamide 不同，后者会促进体内之高度适应。

3-5急性高海拔疾病的治疗处置
AMS 的治疗原则：
1、务必遵守黄金律。
2、药物可能有效，但绝对不可因使用了药物而违反黄金律。

HAPE 与 HACE 的治疗原则：
1、立即行动，不可延迟。
2、确定有效的方法有三种：下降海拔高度、高压袋治疗、氧气治疗。
3、下降海拔高度是根本治疗；高压袋、氧气治疗则是暂时救急方法。
4、药物可能有少许帮助，但不可靠。
以下说明各种治疗方法：

3-5-1. 下降海拔高度
对于 HACE 或 HAPE 来说，下降高度是最可靠的治疗；下降 500-1000m 通常可以得到明显疗效。HACE 或 HAPE 是紧急状况，下降必须立刻行动，不可等待；即使在晚上，也应该尽可能连夜赶路，除非有替代方法：氧气或高压袋治疗。

等待直升机不可成为延迟下降的理由。
在第二章山野医学的伦理学已经提过，搜救人员的安全性常被视为优先于伤患的安全考量，因此，天气或地形因素阻怯直升机救援的机率很高，而高山病又是能在数小时内恶化甚至死亡的疾病。

在台湾的高山有时会受陡峭地形限制，使得运送伤患变成极为危险困难，尤其是赶夜路时。这点与尼泊尔通往圣母峰基地营的路途不同，而许多强调一定要连夜下降的主张是为尼泊尔山区考量的。当下降路线因陡峭地形而显得危险时，是否连夜下降将考验领队的智能。但必须谨记：等待直升机不可成为延迟下降的理由！ 可以成为延迟下降理由的是：有高压袋或足够氧气可以使用，或伤患运送有无法克服的困难。
有时候，下降路线必须跳脱传统思考，当退后前进都有困难地形时，从侧方向支棱下降，即使没有路，也可能是救命的选择。

以上是下降高度在 HACE 或 HAPE 的观念。
至于 AMS ，黄金律写得很清楚：绝对不要带着AMS的症状上升高度、如果症状正在恶化『立刻』下往低海拔。因此，如果没有正在恶化，AMS 可以不下降而在原高度休息，但在所有症状还没完全消失以前，不可以上升高度。
另外，有的药物有停药反弹效应，例如皮质类固醇（dexamethasone等）可以帮助缓解 AMS 症状，这时候，即使症状消失，必须等停药 18 小时以上而没有症状复发才可以再度爬升。

3-5-2. 高压袋治疗
高压袋使用时都是充气至安全阀跳起，因此所增加的压力是固定的。目前高压袋三种品牌中，Gamow Bag 与 PAC 均加压 105 mmHg，而 Certec 加压 165 mmHg。若以 105 mmHg 为例，相当于约 8700m 下降到 6000m，或 6000m 下降到 4000m，或 3550m 下降到 2000m。
这是根据大气压与海拔高度的关系式计算的：P = 760 ( e ^ -(a/7924) )。其中假定海平面的大气压是 760 mmHg，会受天气影响略微变动。P (单位mmHg)是海拔 a 公尺处的大气压；e是自然对数的底。^是指数函数的写法。

目前三种高压袋均无清除二氧化碳装置，所以充气完成后仍须按指示维持每分钟数次充气动作，以冲淡病人呼出的二氧化碳。而且，每一小时必须打开高压袋，一方面换空气，一方面查看病患状况，重新评估病情，视需要反复治疗，通常总共四至六小时效果最佳。但，有时后须考虑下降高度的时机，趁病人好转恢复行走能力时赶紧下降。

高压袋治疗的绝对禁忌症：
如果病人无法自行呼吸，则不能接受高压治疗，除非使用一种大型的 Gamow Tent，可容纳另一名施救者同时给病人人工呼吸。
另外，如果病人的问题很明显不是高山病时，也不应给予高压袋治疗，因为会延误诊治其真正的伤病，或在高压袋中需要急救时未能发觉。

高压袋治疗的相对禁忌症：
耳咽管阻塞时，高压袋产生的快速压力变化可导致耳膜剧痛甚至破裂。鼻窦炎或过敏性鼻炎或感冒患者，当鼻窦出口阻塞时，也可能发生鼻窦疼痛或头痛。如果病人清醒，可以与袋外人员交谈沟通。打呵欠、吞咽动作有助于将耳咽管打开。
深度昏迷而有呼吸病人应确保其呼吸道畅通，例如给予气管内插管。若需合并氧气治疗与高压治疗，须将氧气筒放到高压袋内，这在严重肺水肿较有需要，因肺水肿本身会造成动脉氧饱和度降低，即使下到海平面也一样，需要更多氧气供应。

3-5-3. 氧气治疗

1、氧气鼻管
鼻管开口就在鼻孔处，当吸气时氧气与空气一同吸入，使用时氧气流量应至少每分钟４升。氧气鼻管 4 l/min 的效果相当于下降约 2700 公尺。
2、氧气面罩
当肺水肿严重时，即使下到海平面仍可能有很低的动脉氧饱和度，因此治疗严重肺水肿还要将吸入气体的氧气百分比(FiO2)拉更高。
面罩形成一储存氧气之空间，让病人吸气时吸进更多氧气。医院常用不加压面罩有二：「Venturi mask」与「Non-rebreathing mask with a bag」。前者面罩上有开洞，让空气可以进来，二氧化碳可以出去；其FiO2仍不超过40%。后者面罩不开洞，但有只能出不能进的瓣膜，让呼气可以排出；另外有瓣膜接一可储存氧气的塑料袋，当呼气时塑料袋充满纯氧，吸气时袋中氧气体积已足够所需，因此FiO2可接近100%。面罩的缺点在需要高流量氧气供应，常超过每分钟5升。
严重肺水肿本身会阻挡肺泡微血管与吸入空气的接触，因此有可能下降到海平面而且使用氧气面罩后仍然不能提升足够动脉血氧饱和度，此时医院可以使用呼吸器的正压力来帮助，其治疗机转不仅在提升吸入气体氧浓度，还有帮助打开细支气管的作用。
如何估算一瓶氧气可以用多久？
如果令气温是摄氏零度，氧气流量为每分钟５升，净重X公斤的氧气在气压为P mmHg的地方使用几个小时？假设是h小时，那么：
h = (760/P) * X * 2.33
但这里要注意的是简易氧气流量计的刻度可能在高海拔不一定适用。

3-5-4. 药物治疗
药物可能带来不良作用，但药物的真正最大危险却不是过敏或副作用，而是：幻想药物的疗效，寄与不切实际的期望，而违反黄金律，带着 AMS 上升，或延误下降、氧气、高压袋治疗的时机，导致病情恶化或甚至死亡。

药物用在预防前面已提过。
应谨记一个原则：药物用在治疗，只能附属于其它主要疗法上。

什么是主要疗法？
对于〔没有正在恶化的 AMS〕，主要疗法是：〔禁止上升〕。
对于〔正在恶化的 AMS〕、HAPE、HACE，主要疗法是：下降、氧气、高压袋治疗。

以下提到的每一种药都是必须经过医师处方才可使用的药物，您是否适合使用，请请教您自己的医师。

作为附属疗法，acetazolamide（Diamox）对于 AMS 可能有效，成人每 12 小时 125mg 口服；也可用于高海拔失眠，晚上一次 125mg；对于 HAPE 或 HACE 理论上也可能有些许帮助，但必须强调只能作为附属疗法。

皮质类固醇，如 dexamethasone，也可作为 AMS 或 HACE 的附属疗法。可单独或与 Diamox 并用。用于 AMS，口服或肌肉注射 4mg，共两次，间隔 6 小时。用于 HACE，第一次 8mg，然后每 6 小时 4mg。类固醇停药会有反弹现象，必须停药 18 小时没有任何 AMS 症状存在才能再度爬升。使用类固醇期间即使没有症状也不能爬升，它会掩盖 AMS 症状。此药对 HAPE 无效。

Nifedipine 或其它血管扩张剂，作为附属疗法，可能对于 HAPE 有帮助，剂量与预防用途相同，请参考前文。
Salmeterol 等属于 beta-2 型肾上腺素接受器激效药，目前虽只有 salmeterol 的吸入剂用于预防HAPE再发有有效之报告，用于治疗尚无报告，但从它会促进第二型肺泡细胞的「从钠离子信道排除肺泡腔积水」于缺氧时免于功能降低看来，也许可用于治疗HAPE。这类气喘患者所用来救急的支气管扩张吸入剂，短期使用正常剂量没有明显副作用，因此我鼓励可以试试与 nifedipine 并用于附加疗法，或在下降等主要疗法无法施行时。一般气喘常用的同类药并非 salmeterol，而是较短效型，短效药可以一开始连吸四口，然后每 2-4 小时吸 1-2 口，救急用。Salmeterol 属长效药，使用间隔12小时。

抗生素在昏迷而怀疑有吸入性肺炎时可以合并使用。

3-6该多喝水？还是少喝水？
有种说法是多喝水可以预防高山病。这个说法不管正不正确，至少未经证实。

有研究报告指出，在高海拔没有罹患ＡＭＳ（急性高山症）的人体重会减轻，而罹患的人相对的体重没有减轻。体重减轻意味着脱去水分。那么，水分较多与罹患ＡＭＳ之间有相关性，虽然因果关系不知，是否表示多喝水反而有害？肺水肿与脑水肿都是在局部组织的水太多，更加强了多喝水有害的感觉。

医学界刚开始研究高海拔肺水肿时，就已经用心导管发现报告中的患者都肺动脉压力偏高但左心房压力正常或偏低。左心房压力是一个重要指针，代表血液总体积相对于循环所需的多寡。医院里常见的心脏衰竭引起的肺水肿，其左心房压力偏高。所以医生常常用利尿剂治疗心衰竭病人，藉由增加排尿来减少体内水分。但如果所有高海拔肺水肿患者的左心房压力都正常或偏低，那么减少体内水分的方法就可能无效。

登山的剧烈运动使得钠与水滞留体内；高海拔本身则效果相反，造成钠与水流失。在高海拔做登山运动的结果则各种状况都有可能。登山时的周边水肿通常并不被认为是高山病表征之一。没有周边水肿时，登山多补充水分与适量盐分应该值得鼓励，但不是能预防高山病，而是登山流汗多，需要补充才有好体力。有周边水肿时，补充水分与盐分是否应限制，则尚无标准解答，可能谨慎一点较好。已经有了高山病时，补充水分与盐分是否应限制，也尚无标准解答。如果有高山病，同时有周边水肿，那么我个人建议限制水分与盐分，并且使用利尿药。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:41

4-1失温 4-1-1. 概论 人的核心体温降到摄氏35度以下定义为失温。 核心体温意思是人体中心部的温度，医院里可以经鼻胃管放入电子温度传感器于食道内，监测核心体温。正常核心体温大约摄氏37.2~37.7度。体表温度比核心低，但温度与核心体温等高的部分占身体多少比例则因情况而定。 人体血管大多动静脉走在一起，当体表层温度低，动脉血从核心部往体表流时，热量会传导给静脉，由静脉血带回核心部。这机转可维持核心体温高于体表温度。 在野外，怀疑中暑或热衰竭时，可测量肛温代表核心体温；失温时肛温则不能代表。实际上，失温时在野外不太可能测量核心体温。 野外失温不只发生于寒冷或风雨的天气，即使在台湾的晴朗夏日也可以在溪水或湖水中失温。人裸体浸泡于水中休息时，产热与散失热可达成平衡的水温是摄氏33度（空气中则为28度）。实际上25度以下的水温就可以发生浸泡失温。 水温偏低不只有失温危险，还会增加溺水机会。皮肤突然接触冷水时会经神经反射引起呼吸急促、大大降低在水中维持闭气的能力（闭气时间从空气中的60秒缩短为冷水中的15-25秒）、造成恐慌。失温使游泳能力丧失更直接导致溺水。 空气虽是不良热导体，但即使在无风状态，冷空气在温暖的体表附近也产生微弱对流，对流加速了热的交换。风是加强的对流。每小时32公里的风速使得摄氏零上4度的气温感觉就像无风时的零下7度。这是风寒效应。风还加速体表的蒸发，一克水分从皮肤蒸发带走约0.58卡，潮湿的体表更加强了风寒效应。 浸泡冷水尤其流动的冷水时，身体丧失热量之快速比风寒效应更可怕。使一毫升空气上升一度只需万分之2.9卡的热量；相较之下，使一毫升的水上升摄氏一度需要一卡。另外，热传导系数方面，水是空气的25倍。 失温程度有两种分法。三分法：轻度、中度、重度，以摄氏32、26度为界；或二分法：轻度、重度，以32度为界。二分法较实际。依核心体温程度特点如下： ─────────────────────── 36.0 增加肌肉紧张度与新陈代谢率。 35.0 颤抖达到最大。思考速度变慢。 34.0 失忆、说话口齿不清、判断力差、违反常识的行为、呼吸加速、心跳先加速后变慢。 33.0 步态不稳、感情呆滞、呼吸先加速后变慢、冷利尿效应。 32.0 木僵。 31.0 停止颤抖。血压难以测量。 30.0 心律不整。 29.0 更深度昏迷、心跳呼吸慢、瞳孔放大。 28.0 心脏容易受刺激就发生致命的心室颤动。 27.0 肢体动作或反射消失（看起来很像死亡）。 18.0 心跳停止 16.0 最低温成人意外失温存活纪录 15.2 最低温婴儿意外失温存活纪录 9.0 最低温治疗性失温存活纪录 ──────────────────────── 在野外无法正确测量核心体温，只能从症状判断。 早期发现失温及早处理当然最好，除了颤抖外，想睡、口齿不清、智力失常、异常行为、感情呆滞都是重要线索。 冷利尿效应可能因外围血管收缩加上肾小管机能障碍引起，尿量可以增加至平常的数倍，若有喝酒则更加倍。 严重失温虽然死亡率高，但低体温并不能用来判断死亡，即使心跳已经停止也不能放弃，除非已经加温到正常体温仍然挽救无效。 4-1-2. 野外的失温处理 轻度失温 轻度失温者必须立即停止行进，进入可以挡风雨的避难所。理想上，除去湿衣裤，换上干的，或裹上睡袋。如果没有干衣服或睡袋，湿衣服拧干后再穿上，外面再包裹隔热或防水材质的物品例如睡垫或雨衣。 铝箔睡垫包在最外层（铝箔向内）还可以减少辐射散热。尽可能防止任何进一步丧失热量。头部散热最多，应该尽量包裹覆盖，但眼口鼻要露出。可以喝些加糖热饮，但绝不可喝酒，也不要搓揉皮肤或烤火。饮酒或搓揉皮肤或烤火使得体表层血管扩张，本来储藏在身体核心部的热量有可能会经由增加的血流散失到体表层，使得核心体温更下降，或造成心肌温度不稳定而心律不整。周边血管扩张也可能造成相对血容量不足而休克。 另外，体表加温可能使得颤抖停止，因为颤抖反应是经由体表冷感受器引起的神经反射；颤抖停止的坏处是主要产热机制停止，可能导致更失温，好处是耗氧量降低。若有温水瓶或暖暖包可以放在颈部、腋窝或鼠鼷部，这些地方有大血管，可经静脉把热量带进核心部，但应注意避免烫伤。用温暖人体在同一睡袋内加温也是办法。全身浸泡于摄氏40-42度温水的方法仍有人使用，但除了前述危险争议外，此法绝不可用于昏迷患者，而且野外也不易有如此设备。 若有设备，可以吸入加温潮湿的水气或氧气，这至少可防止从呼吸散失热量，且从核心加温。若打静脉点滴，必须先将注射液加温。 多数轻度失温者可以藉由防止热量进一步散失的方法慢慢复原。主动加温则可加速复原。 严重失温（摄氏32度以下） 失温的心脏容易因轻微物理刺激就发生致命的心室颤动，因此在搬动病患或帮病患剪除湿衣服时都应该动作轻柔，甚至救护车后送时也不应鸣警笛。除去身上的湿衣服的方法最好是让病人俯卧脸朝一侧，用剪刀从背后剪开。严重失温时可能肢体僵硬，湿衣服用脱的不容易。因为严重失温者之自主神经功能不良，在任何时候都应该让病患维持头脚等高全身水平姿态，否则突然姿态性血压降低可导致突然心室颤动而死亡。心脏温度在28度以下时，用电击来治疗心室颤动并不能发挥效果。 必须极尽所有可能防止任何一点一滴的热量进一步丧失，包括：传导、对流、辐射、蒸发、呼吸。身体与地面间必须有足够厚的热绝缘物垫着。让病患进入睡袋中，用干燥衣物甚至报纸包裹身体，但必须留下能评估呼吸心跳的管道，并让呼吸道畅通。睡袋外用防水材料包裹以防止蒸发。铝箔材料可减少辐射散热。防止热量进一步丧失的方法可称做「被动加温」。 呼吸心跳可能很慢，不易发现，但仍应仔细侦测是否有心跳脉搏。如果完全没有生命征象，应该给予心肺复苏术，后送过程也是如此，且不可轻言放弃，即使因搬运过程有暂时中断也应尽可能继续，直到抵达医院。曾有体外心脏按摩6.5小时后救活的例子。如果还有心跳则不应给予心脏按摩。 若有外伤骨折应予固定。 所有严重失温者都应该尽可能给予主动加温，包括核心加温与体外加温，不过在野外这相当受限。 若可能应同时给予加温至摄氏37-41度的静脉输液，一开始先给含葡萄糖的生理食盐水250-500cc，后续的输液则应依照临床评估而定，输液不足可能造成血压过低与心律不整，输液过多则导致肺水肿。静脉输液应避免使用含乳酸的制剂（例如 Ringer’s lactate），因为低温的肝脏无法代谢乳酸。若可能应该给予氧气，而且最好经过加温的氧气。失温常伴有缺氧，一方面因为肺部病变与呼吸换气减少，一方面因为血红素释放氧给组织的能力降低，还有因为血液循环不足。氧气治疗也有助于心律的稳定。 体外加温应该局限在躯干部分，以免肢体血管扩张反而使核心体温更下降或造成低血容量休克。可加温在颈部、腋窝或鼠鼷部，如同前述。 核心加温可使用加温雾气或氧气，有这样的可携式轻便（重约2kg）设备可以买到：商品名叫Res-Q-Air 所有的严重失温都应该尽快后送到医院。野外的主动加温治疗不应耽搁后送作业，但在后送前做好被动加温则是必须的。 4-1-3. 野外失温的预防 认识潜在有失温危险的状况或环境是预防的第一步。在山区被雨淋湿衣服不管是高还是低海拔、冬天还是夏天，都是冒险的行为。充分准备的保暖衣物包括帽子不可少。 溯溪活动尤其是失温的高危险项目；长时间的深水浸泡常发生于等候前导的攻击手努力攀登瀑布时，或尝试逆流泳渡狭潭时；身上确保绳被前后两端固定时若落水会在水中动弹不得，而有溺毙或失温之虞。在高山湖泊游泳更是危险举动，台湾三叉山的嘉明湖曾有溺水事件，可能与失温有关。过度劳累，同时热量摄取不足也促使失温容易发生。寒冷又刮风的天气，不能小觑风寒效应，应视情况考虑停止山区的行进。 防水透气材质的连帽外套与长裤可在雨天防止衣服汗湿，而且比不透气雨衣增加穿上防雨的意愿，潜在的有减少失温机会的功效。颤抖刚发生时还未到失温程度，这时候就应该赶紧离开冷水、躲避寒风、除去身上的湿衣物、加强保暖衣帽。有潜在失温危险的野外活动都必须结伴同行，因为失温一旦发生，即使是轻度，也会影响思考判断能力，而可能无法自行发现，这时候需要由其它队员来发觉以及早处理。重大创伤发生时容易伴随失温而被忽略，这应该注意。 4-2冻伤与非结冻性冷伤害 4-2-1. 冻伤 冻伤发生于组织温度冰点以下，分浅层（第一度与第二度）与深层（第三度）。 第一度冻伤最浅，又称frostnip，常发生于脸颊、鼻子、耳朵，开始时苍白、麻木，回温之后变红而刺痛，几天后会脱皮。 第二度冻伤superficial frostbite常见于手背与脚背，波及皮肤与皮下组织，开始时苍白结冻，但深层仍有弹性，回温后变蓝或紫，肿或起水泡。 第三度冻伤波及深层组织如肌肉、骨头、肌腱，常见于脚趾、手指与鼻头，开始时冻硬如木头，呈灰白或灰紫色，后来坏死，免不了永久性失去部分肢体组织。 也有另一种分法，把前述的第三度称为第四度，前述的第二度分成第二与第三度，其中第二度的水泡清澈或白浊，第三度的水泡带紫色血水。冻伤刚发生时通常只是觉得冷，然后大部分会觉得麻木，解冻时才会开始痛，而且越严重的冻伤越痛，且痛越久。没有导致组织丧失的冻伤其疼痛通常于一个月内消失，导致组织丧失的深层冻伤则剧烈疼痛可延续半年。 冻伤在野外的处置原则： 最轻度的冻伤frostnip可以在避风处用衣物与体温使其回暖，数分钟后感觉回复，便可恢复工作。其它程度的冻伤都应该住院治疗。 不管任何程度的冻伤，都不可搓揉摩擦皮肤。 除了最轻度的frostnip外，冻伤都不可以烤火。烟酒也都应避免。也应该避免碰撞伤害。要保持干净。避免进一步冻伤。换上干燥宽松的衣物。 冻伤发生后初期很难判断最终的伤害程度。许多冻伤的组织是可以恢复的。解冻后组织受伤的程度跟组织冻结的时间长度并没有关连，但解冻又冻结则造成不可逆伤害，因此防止再冻结是顶重要之事。如果冻伤者必须徒步下山到较低海拔的营地才有办法后送，那么应该不解冻先下山。 有主张认为，冻伤都不应该在野外解冻。实际上，冻结－解冻－再冻结的过程常常在下山路上难以避免重复多次。但仍然应该尽量防止。在低温而有再冻结之虞的野地绝不可尝试加温解冻。在两小时内有医院的地方也不应该自行尝试解冻。如果不能快速后送到医院，又已经处于较高温环境难以避免自然解冻，若可能则应立即进行快速解冻。快速解冻的方法是浸泡于缓慢对流的摄氏40-42度温水中。止痛药是必须的。解冻后的部位应仔细包扎保护。破伤风类毒素疫苗、抗生素应该使用。 冻伤病患很少只有冻伤。病患可能同时有失温，失温的处理应优先于冻伤。通常冻伤的近心端相邻组织也会有非结冻性冷伤害。其它创伤、脱水、体力耗尽等都可能伴随。 预防 在台湾冻伤也不无可能发生于高山的冬季。冰雪与风寒效应是导致冻伤主因。雪常被用来做雪屋、雪墙、雪洞等避难防寒场所，因此可能被误认为温度不会太低。实际上雪屋能用来避难是因为阻挡了风寒效应，而雪的温度常常比气温还低。雪地里不防水或保暖性不够的鞋子无疑是冻伤脚部的主因；雪从踝部空隙进入鞋内使袜子潮湿也造成冻伤，因此防雪绑腿也很重要。鞋子太紧减少袜子所含空气而降低保暖效果。保暖的手套也必须防水，拇指外的四只手指头套在一起的更佳。脸部的防护也很重要，只露出双眼的防风透气厚套头帽最佳（眼部则使用抗紫外线风镜保护）。 4-2-2. 非结冻性冷伤害 非结冻性冷伤害发生于组织长时间暴露在摄氏0-16度环境；最常见的是「壕沟足」。非结冻性冷伤害轻时只是红肿麻痛，重时组织坏死造成残障。有时造成比冻伤更严重后果，因为较长时间的冷伤害可能波及更深部组织与更靠近身体近端部分。 预防： 避免湿掉的袜子手套、太紧的鞋子。每天两次脱去鞋袜，足部洗净、干燥、按摩。睡觉时必须脱去鞋袜。每天总是携带有备份干燥的袜子。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:42

5.热相关疾患：热衰竭、中暑与其它 激烈运动使身体产生热的速度极为惊人，马拉松跑者可以每小时制造超过1000千卡的热量。这样的产热速度之下，如果身体不能把热量散去，将每两分钟体温上升摄氏一度，十分钟后就达到足以使全身多种器官之细胞受到热伤害，也就是中暑的体温。因此，在身体散热不良的情况下，例如闷热潮湿无风的环境、透气性不佳的衣着、导致排汗减少的身体状况如脱水或药物如抗组织胺等，较不激烈的运动也可在较长时间后导致中暑。 在旧的观念里，中暑与热衰竭两个名词代表不同的疾病，其症状有明显分别，中暑是高温无汗，热衰竭是多汗苍白；现在认为这是错的。中暑与热衰竭并无清楚的分际；两者都是体内储热超出排热太多的过程导致的病变，有其重叠的部分。热衰竭主要表现在水分盐分从排汗流失过多，相对血管内容积不足，脑部循环不足，而可能有头昏、无力、恶心、各种程度的意识变化、心跳加速等症状，但同时也会核心体温上升。中暑主要是核心体温上升程度已经造成几乎全身重要器官的细胞伤害，但也是有脱水血容量不足的成分。若说两者是程度之分也对，中暑是极为严重的急症，在早年死亡率高达半数或以上。中暑发生时通常仍然大量流汗，所谓无汗只是末期现象。热衰竭的病患如果肛温超过摄氏39度，或意识昏迷，就必须当成潜在的中暑。虽说中暑发生时体温很高（通常超过40度），但当被送到医院时也可能已经降低，而其全身多重器官伤害的病变仍在进行。 昏迷是中暑最重要症状，另外，超过半数会全身痉挛，心跳常常超过每分钟140，呼吸唤气过度也很常见。肌肉痉挛会产生更多热而不利于降温治疗；换气过度导致血液变碱也可能造成肌肉僵直痉挛。中暑的低血容量可导致急性肾衰竭。中暑可引起横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血，这更进一步伤害肾脏。肺、心、肠胃道也会受伤害，而肠道内的细菌内毒素因肠壁通透性增加而进入血液循环可引起败血性休克。 局部肌肉痉挛常并发于热衰竭，但也常常单独发生，与肌肉过度劳动、热环境大量流汗、大量喝淡水有关，且喝0.1~0.2%盐水（血液或一般等张运动饮料是0.9%）能有效缓和。不过登山常见的下肢「抽筋」部份并非与盐分有关。有时应检讨鞋带是否太松，是否只绑到脚部而没有绑到踝关节以上，使得行走时脚的稳定性需要额外的脚趾与小腿肌肉用力。非热衰竭或中暑的痉挛不会肛温上升、心跳快、意识表情迟钝或混乱、全身肌肉软弱无力、因脱水而皮肤失去弹性且口腔黏膜干燥这些现象。 治疗方面： 热衰竭的病人必须立刻停止运动，平躺于荫凉处，解除过多的身上衣物，降体温与补充液体。最好一开始就量肛温，以考虑中暑之可能。降温最有效的方法是浸泡冰水，在野外可以用凉水反复湿润全身并搧风。意识若清楚可以饮用冷水或添加盐分的饮料，但饮料的糖分含量若超过6%，可能导致吸收减慢，而台湾的运动饮料含糖在7%左右，可以稍加稀释。液体补充一开始的2-4小时喝下1-2公升，接下来的24小时喝下稍多于这次运动前后体重减轻的量。热衰竭病人的第一天不可再从事任何运动，必须完全休息。 中暑首要快速降低核心体温，最好半小时内降到低于39度，但同时须注意呼吸道与生命征象的维持。全身浸泡冰水或冷水是最有效的方法。在野外，因为不能快速监测体温，当量到体温降至39度时，降温动作必须暂停，以免造成体温过低；在医院因有实时肛温或食道温度监测，超过38度便须继续降温措施。用酒精擦拭以期降温并非好方法，因酒精从皮肤吸收会导致毒性。退烧药无效且有毒性，也不可使用。全身痉挛必须静脉注射药物（diazepam）来使其停止，否则体温难以下降，但须注意此药抑制呼吸中枢，可能呼吸停止，须用气管插管建立呼吸道。体液补充可于前四小时给1.2升静脉注射，过多有时反而可能导致肺水肿。野外中暑的病人在紧急降温处理同时应紧急联络后送入医院。 热可引起呼吸换气过度，不管有无热衰竭或中暑。换气过度时除了呼吸很快外，因体内二氧化碳减少导致血液变碱而有头昏、肢体脸部发麻、严重时肌肉僵直现象。僵直的肌肉会持续产生热而不利于病情。传统上许多医疗人员治疗换气过度喜欢较病人使用塑料袋呼吸，重复吸入呼出的气体可提高体内二氧化碳，但这是很危险的方法，因为可能造成缺氧窒息，若原来已经中暑或热衰竭，这对脑部更是不利。若在高海拔，体内二氧化碳过高与缺氧会导致高山病或使其恶化。如果在低海拔，病患也没有中暑或热衰竭，要使用塑料袋呼吸治疗换气过度仍然须十分小心，病患必须神智清楚，而且一定要让病患自己手拿塑料袋，不可完全盖住口鼻而不留空隙，且随时可以自主地移开塑料袋以呼吸新鲜空气。 短暂的昏厥也常见于热环境的活动，有的是热衰竭引起，有的不是。不管什么原因的昏厥倒下后都应该先维持躺着不要扶起，最好侧卧脸朝旁边以免呕吐吸入呼吸道，然后移到荫凉处仍躺着。若倒下没有快速醒转，要高度怀疑是中暑。热衰竭的昏厥虽会醒转，但会有肛温上升、意识表情迟钝或混乱、心跳快等症状无法快速恢复。轻度脱水会增加姿态性低血压或迷走神经反射性昏厥的机会，这两种属于良性状况，休息、补充摄取含盐分饮水就会改善。脱水引起姿态性低血压时，液体补充应总共至少一公升，分次于1-2小时内摄取。 预防方面： 事先对于中暑等热相关疾病的警觉可以帮助防范。避免在燠热环境做过度体力活动或过长时间的停留、适度选择衣服穿著、提醒自己增加饮用水分或盐分饮料。 某些人属于中暑高危险群：老人、婴儿、肥胖者、酗酒者、甲状腺机能亢进患者、无汗症或其它皮肤疾病导致排汗减少者等等，更应特别注意。 活动意志不自由的人，例如军人、受训中的运动员、甚至登山队员等也会增加中暑机会，因此教练或带队者应该注意人性化管理，防范过度的运动生热。 登山活动中常常水源不足，过度节省饮水又爬山流汗，常处于脱水状态，增加了热相关疾病的可能性。 有时野外活动需要带安全头盔，阻挡了头部散热，最好选用有开许多通风孔洞的头盔（脚踏车用的安全帽）。带一把扇子上山，可以搧风散热。衣服选择透气材质。树荫下休息时尽量将帽子脱掉。 一般而言登山等户外运动时，若口渴才喝水通常不够补充体液，最好提醒自己喝更多一点。运动饮料可口的味道可以促进喝水，所含的盐分与糖分可以补充电解质与热量，但所含糖分若过高有可能导致腹泻。登山时带一些酸梅，加到饮用水中可以补充盐分，也让饮水更可口。喝水一次以150-250cc为宜，可以每小时数次。一次喝水过多导致胃过度膨胀而引发恶心感，将会刺激抗利尿激素过度分泌而导致血中钠浓度降低。在热环境持续性的激烈运动时，流汗的速度可能超过胃肠吸收水分的速度，因此运动若无节制仍有可能导致低血容量休克。 人对于热也会有适应现象。未经适应的人大量流汗时，汗中钠浓度大约是血浆中的一半；经过7-10天的热适应后，大量流汗时汗中钠浓度会降到未适应时的四分之一，皮肤血管扩张效率也会增加，运动时中心体温上升较缓。汗中钠浓度高时，流汗对血容量影响较大而对血中钠浓度与渗透压影响较小，所以引发口渴感觉较缓；汗中钠浓度低时，流汗对血容量影响较小而对血中钠浓度与渗透压影响较大，所以引发口渴感觉较强。因此热适应后会喝更多水流更多汗；而未适应前常常白天爬山时已经体内缺水而不太觉口渴，到了晚上休息才想喝水。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 19:43

6野外活动前健康与医药包之准备---一般准备 参加野外团队的个人必须有团队责任观念，个人健康的闪失将影响团队的安全。 6-1-1. 慢性病患 基本上慢性病患者都必须与自己的医师讨论，才可以从事野外旅行。 不稳定或新发生的心肌缺氧、症状未消除的心衰竭、严重心律不整、严重贫血等患者都不应从事野外旅行，尤其是到高海拔地区。慢性肺部疾病者若于海平面的动脉血氧饱和度在90%以下，或氧分压60mmHg以下，则不宜旅行到海拔超过1500m的地区，也不宜搭高空飞机（一般高空航行的飞机舱内加压至相当于1700-2200m高度的气压）。有糖尿病患随行的队伍必须准备血糖机与试纸。 药物可能影响野外活动的安全。利尿剂（常用于高血压、心脏病等）使得血容量减小，血液减少循环到皮肤，因此减少散热，增加中暑机会。抗组织胺、三环抗郁剂会减少排汗，降低对热的适应力。如果运动量大，糖尿病、高血压的用药都有可能需要减量，应配合个人经验于行前与自己的医生讨论。 有严重药物过敏或活动性疾病者最好写明，做成手环，或做成一张卡片放在皮夹子或口袋中；预防万一昏迷时给医生了解。也有人对手术用一般橡胶手套过敏，开刀时必须请医师使用特殊手套，例如天然橡胶手套。 饮酒通常不宜，因酒使皮肤血管扩张，在寒冷的地方增加热量丧失，在燠热的地方增加热的吸收；另外，酒使人感觉迟钝、判断力下降，使得疾病之早期症状不易发现。 6-1-2. 一般健康者的体适能准备 事先从事慢跑或其它有氧运动可以提升体能。所谓体能，其一主要是「所能达到的最大耗氧速率」。高海拔活动时因空气稀薄，最大耗氧速率下降，但平常有锻炼有氧运动者，在高海拔的「最大耗氧速率下降」会减少。这不代表可以减少高山病发生，但体力好可以减少意外机会，完成预定行程，也比较愉快。对热的适应也可以锻炼。每日一小时在闷热潮湿的环境运动，连续七天，可以增加血容量、加快排汗速率、降低心肌氧需求、降低汗水的钠浓度，这些有助热适应，但锻炼中断七天内适应效果会再度失去。 6-1-3. 疫苗接踵 破伤风疫苗应该每十年追加一次，无论国内或国外的野外旅行都应该提醒队员是否已超过十年未追加。 国外的野外旅行必须考虑当地的流行病，可请教我国卫生署疾病管制局。流行性感冒是全球性的，建议每年接种一次。局部地区流行的有：黄热病、小儿麻痹、日本脑炎、霍乱、伤寒、狂犬病等。 Ａ型肝炎的预防可使用免疫球蛋白作被动免疫。 疟疾的预防须服用药物而无疫苗；许多地区疟原虫已对奎宁或氯奎宁产生抗药性，此时可考虑mefloquine或doxycycline　或其它药物。 6-1-4. 基本健康问卷调查 野外活动前应对每一位队员做一份简要的健康问卷调查，但须维护队员之隐私权，限于活动相关指挥者与队医可以知晓。本文文首所列主要参考资料第一项的第17章章末附录有一个问卷范例。该范例中所问到的病史包括：过敏（药、花粉、食物等，写出名称）、过敏（昆虫叮咬）、糖尿病、癫痫或抽搐、心脏问题、肾脏问题、关节问题或伤害（踝、膝、股、手指与脚趾、腕、肘、肩、背部与脊椎）、其它；要求详述的病史有：高山症、脑水肿、肺水肿、中暑、雪盲、冻伤、失温、壕沟足（浸足症）、严重流鼻血、气喘、胃十二指肠溃疡、肠子问题、骨折；要求列出最近三年内曾发生的健康问题、疾病、伤害；要求列出当前正在使用的药物名称与剂量。 6-1-5. 评估活动的危险性、可能后送方式与时间耽误、后送医疗资源、通讯方式 气象、地形、活动性质与可能的危险关系密切。活动日数、队员人数与组成也很有关系。特别的活动会增加特别的伤病机会，例如溯溪容易失温或溺水、高海拔容易高山病，须有特别准备。通讯方面，行动电话可能不通，无线电可能发射功率不足或被山峦阻挡，有时候须考虑卫星电话。直升机后送常有其天候与地形限制。若以人力搬运完全无法行动的伤患，通常需要六个人来抬一个人。对于严重的伤病而言，后送所需的时间耽搁常常导致来不及救治。 6-2野外活动前健康与医药包之准备---医药包之准备(1) 6-2-1. 针对高危险活动之准备 (*　需专业训练才能使用) (#　大型探险活动才比较实用) Ａ、一般高危险活动之装备 Airway, nasopharyngeal* Cricothyrotomy cannula or catheter* Chest tube set*# Oxygen(高海拔疾病、失温) 血压计 听诊器 抽吸器*#(不用电的、急救用) 手术器械*# 眼底镜与角膜染色剂*#(鉴别诊断雪盲与herpetic keratitis) 血糖机与试纸*#(队员中有糖尿病时) Ｂ、一般高危险活动之药物准备* (^　避免高温或日晒) (!　结冻后勿使用) 静脉点滴液!(生理食盐水与5%葡萄糖水)与输液套 注射空针与针头 可肌肉注射之抗生素(如ceftriaxone) Beta agonist metered-dose inhaler(气喘治疗、高海拔肺水肿预防) 50% dextrose injection Nitroglycerine tablets Ophthalmic anesthetic Epinephrine^ 0.1% injection Diphenhydramine injection Nalbuphine^! or butorphanol^! injectable Naloxone^! Diazepam^ injectable Corticosteroid injection 如 dexamethasone! Acetazolamide(Diamox)(高海拔疾病，预防用为主) Nifedipine(高海拔肺水肿，预防用为主) Furosemide injection(高海拔肺水肿治疗，是否有效有争议) Ophthalmic cycloplegic(雪盲时止痛用) Ophthalmic corticosteroid-antibiotic combination(禁用于herpetic keratitis) Ｃ、特殊活动的特殊装备 1、高海拔 高压袋 (Gamow、PAC、Certec) Portable pulse oxymeter EPAP mask with headstrap 2、冷曝露环境 External thermal stabilizer bag Res-Q-Air(把空气或氧气加温加湿) Hot-Sack IV Warmer Grabber Warmers Hotronic Foot Warmers Space Thermal Reflective Survival Bag Low-reading thermometer 3、登山活动 SAM splint Air-Stirrup ankle brace 鞭炮与打火机(熊出没地区) 6-2-2. 一般医药包之准备 1、伤口处理用品 冲洗伤口用空针、18号针头(可使用干净饮用水清洗污染伤口) Povidone-iodine solution and ointment(优碘药水与药膏) Wound closure strips(具透气防水膜者更佳) Butterfly closures(弯曲部位用) Moleskin(用于覆盖烫伤部位或水泡的薄膜) Tincture of benzoin(消毒器械用) 酒精棉 无菌洞巾或治疗巾 橡胶外科手套 手术刀、刀片11或15号 Silver sulfadiazine(烫伤药膏) 2、包扎用品 无菌纱布与绷带 不黏伤口的敷料 网套 眼罩 弹性绷带(可自黏的更佳) 布胶 棉棒 3、常用药 止痛药(acetaminophen、ibuprofen) 抗组织胺(diphenhydramine、loratadine) 制酸剂(一般胃药) 止泻药(loperamide) 轻泻剂(senna) 睡眠引导剂(zolpidem等)(高海拔失眠先试acetazolamide) 抗霉菌药膏(ciclopirox olamine 就是 “足爽药膏”) 类固醇药膏(hydrocortisone) 洗眼液 4、其它 剪刀(可折叠的更佳) 颞子 体温计 SAM splint(固定肢体用铝条) 三角巾与安全别针 塑料夹链袋 6-2-3. 药品补充说明 大部分药品都有可能导致不良后果，其原因可分几方面来说： 1、药品的主要作用与病情不合。例如：含类固醇的眼药可用于雪盲，却会使泡疹性角膜炎恶化；安眠镇静药使人跌倒受伤或坠落断崖；降血压药把血压降太低；过度倚赖acetazolamide对高山病的疗效而延误下降海拔时机导致脑水肿肺水肿等。 2、药品的次要作用与病情不合，或造成病变。例如：beta-交感神经接受器阻断药可用于降血压，却可能使有气喘的人气喘发作或恶化；阻断副交感神经接受器的药可以缓解肠胃炎时的腹部绞痛，却使青光眼病人眼压升高；第一代抗组织胺可以治晕车或止痒，却使人想睡觉导致开车或登山意外，也减少排汗而增加中暑机会；利尿药造成电解质不平衡而进一步导致心律不整；磺胺药导致「G6PD缺乏症」患者发生红血球破裂；钙离子信道阻断剂导致水肿、便秘等。此类不良作用很常见。 3、药品对内脏有毒性。某些药有肝毒性或肾毒性或伤胃等。 4、药品产生过敏或免疫反应。过敏反应常只是皮肤痒疹，但也可能是少见但致命的过敏性休克。也有可能导致白血球减少等其它免疫反应。 5、两种药品或药与食物产生交互作用。例如terfenadine这种第二代抗组织胺、cisapride这种治疗胃酸逆流的药都可引起致命性心律不整，若同期间有吃红霉素或ketoconazole或其它某些药或葡萄柚，则心律不整机会增加，因为不同药可能使用相同的肝脏酵素来代谢。 因此，大部分药都需要医师指示使用，其中大部分更需要医师处方才能购买。当野外队伍的医务负责人不是医师时，使用药物必须特别慎重，遵守伦理法则，甚至须了解是否与法律抵触。 6-2野外活动前健康与医药包之准备---医药包之准备(2) 6-2-4. 常用口服药品牌举例 1、 成份：acetazolamide 品牌名含量：Diamox 250mg 用途：急性高山症的预防与 辅助治疗(请参考第三章) 急性青光眼 禁忌：磺胺药过敏 院肾衰竭 肝硬化 G6PD缺乏症 同时使用它种利尿药 钠或钾缺乏 代谢性酸中毒 不良作用：皮肤麻刺感 疲倦 偶恶心感 低钾血症 低钠血症 酸血症 过敏 溶血 2、成份：amoxicillin(抗生素) 品牌名含量： Amoxi 500mg Augmentin 500mg(amoxicillin 375mg + clavulanic acid 125mg) 用途：感染症 禁忌：已知过敏 不良作用：过敏 消化道或阴道微生物 生态破坏(阴道白色念珠菌症、肠梭菌结肠炎) 3、Cephalexin(抗生素) 品牌名含量：Keflex500mg 用途：细菌感染症 禁忌：已知过敏 不良作用：过敏 消化道或阴道微生物 生态破坏(阴道白色念珠菌症、肠梭菌结肠炎) 4、fluconazole(抗霉菌) 品牌名含量：Diflucan 用途：念珠菌症 不良作用：恶心等 5、loperamide 品牌名含量：Imodium Imode 2mg 用途：腹泻、肠绞痛 大便带血或脓 怀疑杆菌性痢疾 怀疑腹膜炎 用抗生素后的腹泻 不良作用：口干、便秘 6、acetaminophen 品牌名含量：Panadol Paramol Paran Scanol 500mg 用途：止痛 退烧 禁忌：已知过敏 不良作用：过敏 过量肝毒性 长期肾毒性 7、ibuprofen 品牌名含量otrin Uprofen 400mg 用途：止痛 退烧 关节炎 禁忌：已知过敏 活动性出血 不良作用：过敏 长期肾毒性水肿 8、sulindac 品牌名含量：Clinoril Sulindec 200mg 用途：止痛 退烧 关节炎 禁忌：已知过敏 胃十二指肠溃疡 活动性出血 不良作用：过敏 胃痛 长期肾毒性 水肿 9、diphenhydramine(抗组织胺) 品牌名含量：Benadryl Vena 25mg 用途：晕车 痒 过敏 禁忌：气喘发作期间 危险攀爬 开车 操作危险机器 不良作用：嗜睡 口干 呼吸道分泌物干燥 10、cetirizine(抗组织胺) 品牌名含量：Nonsed 10mg 用途：过敏 痒鼻 塞流鼻水 禁忌：气喘发作期间 不良作用：不轻微嗜睡 口干 呼吸道分泌物干燥 11、loratadine(抗组织胺) 品牌名含量：Clarityne Lomidine 10mg 用途：鼻塞流鼻水(不嗜睡) 禁忌：气喘发作期间 不良作用：口干 呼吸道分泌物干燥 12、trmethoprim-sulfamethoxazole(磺胺抗生素) 品牌名含量：Baktar Bactrim 80-400mg 160-800mg 用途：旅人的腹泻 禁忌：磺胺药过敏 G6PD缺乏症 不良作用：过敏 13、prednisolone(类固醇) 品牌名含量：Donisone Prednisolone 5mg 用途：严重接触性皮肤炎；严重过敏；急性气喘发作；轻度脑水肿辅助疗法 禁忌：胃十二指肠溃疡 糖尿病 同时有感染症 不良作用：胃痛 水肿 血糖升高 低血钾症 免疫抑制 14、dexamethasone(类固醇) 品牌名含量：Decadron 1mg 5mg 用途：严重接触性皮肤炎； 严重过敏； 急性气喘发作； 轻度脑水肿辅助疗法 禁忌：糖尿病 同时有感染症 不良作用：血糖升高 免疫抑制 15、制酸剂 品牌名含量：Mylanta II Lederscon Suwell 用途：胃十二指肠溃疡 胃酸逆流 重大伤害预防压力性胃炎或溃疡 禁忌：慢性肾衰竭 不良作用：腹泻或便秘 干扰它药吸收 16、ranitidine(H2阻断剂) 品牌名含量：Zantac 150mg 用途：胃十二指肠溃疡 胃酸逆流 重大伤害预防压力性胃炎或溃疡 不良作用：偶心跳慢 17、famotidine(H2阻断剂) 品牌名含量：Gaster 20mg 用途：胃十二指肠溃疡 胃酸逆流重大伤害预防压力性胃炎或溃疡 不良作用：偶心跳慢 18、omeprazole (氢离子帮浦阻断剂) 品牌名含量：Losec 20mg 用途：胃十二指肠溃疡 胃酸逆流重大伤害预防压力性胃炎或溃疡(最强效) 注：昏迷者不可口服药物，须用针剂。 补充： 1、已知曾对止痛退烧药或感冒药过敏或胃十二指肠溃疡，但仍急需止痛时，可用下列其中之一： Ｎabumeton (Relifex? 500mg　一天两次，成人一次一粒。) Rofecoxib (Vioxx? 25mg　一天一次，成人一次一粒。) 2、有慢性病的队员应该自行携带所需药物，例如气喘、痛风用药。以下供参考： Clenbuterol　(Spiropent? 20mcg　治疗气喘，一天两次，成人一次一粒，副作用：颤抖、手麻、低血钾等。) Colchicine　(Colchicine? 0.5mg　不是止痛药，但可预防或治疗痛风发作，一天一至四次，一次一粒，副作用：腹泻。可与镇痛消炎药并用。) 3、痛风用药中，有一种促进尿酸排泄的药，叫做Benzbromaron 50 或 100mg，野外活动时不可使用，因野外活动时排尿减少，会导致尿酸结晶阻塞肾小管而急性肾衰竭。 4、有痛风病史者忌食：小鱼干、鱼皮、香菇、花生、发酵乳等，队伍开菜单时应注意。应多喝水，维持排尿每天1500cc以上为佳，以增加尿酸溶解于尿中排出体外，但勿使用利尿药，会适得其反。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 20:14

7-1症状询问、病征观察与一些简易判断---介绍
对于少部分伤病而言，诊断很容易，不需要医生便可以达成，这样的伤病的诊断方法，每位野外活动队员都不能不学起来，高山病就是一例。

对于大部分伤病而言，诊断常常是一件很困难的事情，即使在设备完善的医院里也不容易，何况在野外。有时候野外的队员透过通讯求救于都市里的医师，医师要根据间接的描述信息来诊断，更难上加难。然而这事却常常避免不了，因此训练野外活动者能够详细而且正确得到症状与病征的信息，并且正确有效率地转述，这就非常重要。

「症状」这个辞的意思指伤患自己主观的感觉。「病征」则是指观察者察觉伤患身体的客观现象。在医院里，医师的客观信息来源除了身体的病征外，有时候还加上仪器检查。医师看病的步骤与病历记载主要就是分：主观叙述（Ｓ--subjective）、客观发现（Ｏ--objective）、判断（Ａ--assessment）、处置计划（Ｐ--plan）四部分；英文字母合起来：SOAP=肥皂。

医师徒手加上简单的工具如听诊器、扣诊槌、眼底镜等等来检查病人身体以获得病征，称做「physical examination」，一般译作「理学检查」，是医师诊断疾病不可缺的步骤。实际上台湾法律规定：「医师非经亲自诊察不得交付处方」，其中的诊察也就是指理学检查。由此可见，只凭主观叙述信息，没有理学检查，就要下诊断是一件不妥当，甚至很危险的事，需要劳动法律来规范。没有理学检查，但有仪器检验，例如Ｘ光、抽血等，加上主观叙述信息，这样常常也不足以下诊断，而且依法也不可据此处方治疗。因此，藉由通讯转述病情而让远方的医师诊断治疗这件事发生错误的机会很大，法律上也有瑕疵；但迫于情势也常不得不这样做，这时候医师必须很谨慎，尽量对自己的判断决定多做保留，并依照对于伤患与整个野外队伍最大利益的伦理原则去思考。

主观叙述（或称「病史」）也很重要。若病人一开始就昏迷，而且没有亲友可以转述，这时候医师得不到主观的信息，诊断困难度增加但还是可以从理学与仪器检查来帮忙，因此病史不是绝对必备的，然而，是不能放弃的部分。实际上，不少情况是理学检查完全正常而医师根据病人叙述来诊断治疗的（这时候不能说理学检查不重要，而是「理学检查正常」就是一项重要信息。）伤患清醒或有他人可以提供信息时，一定要详实去了解。

这一章就是要针对非医护人员（护理师或护士在医院里面也常做病史取得与理学检查的工作，这方面与医师性质接近）来说明，如何有效率地获得重要主观信息、哪些理学检查是简单可以做的、有哪些简化的判断原则。

7-2症状询问、病征观察与一些简易判断---症状询问
医师纪录病史时会把信息分成三部份：主诉、完整病史、按器官系统的询问。

主诉也就是病人自己最关心的症状，用最简单的一句话写出来，通常代表问题中心所在。完整病史是把所有相关的信息，包含发病经过（现在病史）、过去得过的病（过去病史）、家族其它成员的疾病（家族病史），像一个故事一样巨细靡遗综合在一起。按器官系统的询问是例行性的询问，不管病人有没主动提及或与当前主要问题有无相关，都从头到脚各器官系统常见疾病的症状都问一遍，目的在不遗漏任何信息。主诉通常是病人主动说出来的，现在病史则除了病人诉说外，必须加上医师经过思考后的询问才会完整，这是需要专业基础的，也是得到诊断方向两大基础之一（另一个是理学检查）。

在野外询问病史时，对于大部分疾病而言，未接受临床医学专业训练的人员无法根据疾病知识来导引询问方向（高山病是个例外），只能使用共通的规则公式化地来获得较完整信息。哪些规则？
1、忠实，不仅要求询问者忠实于病患，也要求病患忠实于事实，要求双方沟通正确，不打马虎眼。有时候病患的用词会与心中想表达的意思不一致，例如有的人泛指所有的不舒服都称之为「痛」，可能一开始说头痛，后来说头晕，仔细求证才说头不痛，是晕；可能一开始说肚子痛，其实是肚子胀或恶心。有时病患会因为急于说出心中想说的别的事，而对当前询问者问的问题胡乱点头或含糊带过，询问者可以感觉出病患回答时不太真诚的态度，这时应谨慎弄清楚。
2、每个症状的出现或变化都要尽量知道时间（距离现在多久以前），若病患不记得也要约略估计个范围。
3、症状的描述：
发作开始的特性，是突然爆发的，还是从轻微慢慢越来越明显的。结束的特性，突然还是缓慢渐进的。
持续的还是间歇性的。如果是间歇性的，发作期的时间长度、发作的频率、时间性（白天还是晚上、饭前还是饭后等等）。
程度，轻度、中等、严重。
质感，例如痛有像刺的、像钻的、抽动的、撕裂的、模糊的、绞的、沉重压迫的、绑紧的等等。
位置范围。有时候会有转移痛，例如心肌缺氧或梗塞有时痛会传到下巴、急性胰脏炎的上腹痛可能传到背后。
发作时有无同时存在的其它症状现象，例如痛时有没有脸色苍白或流汗。
有无加重因子或缓和因子，例如源自肋膜的胸痛会一吸气或咳嗽就痛；又如急性胰脏炎的上腹痛在向前弯曲身体弓起来时比较不痛，伸直身体比较痛。有的痛用手去压更痛，有的用手压比较舒服。有的走路震动会更痛，所以病患静静的不敢动，有的却躁动不安甚至打滚。
这些都要记载下来，最好一边问一边记，免得问到后面忘了前面。

7-3症状询问、病征观察与一些简易判断---病征观察(1)
理学检查是侵犯病人隐私的检查，非医护人员能做的有限。
一般医护人员的理学检查主要分：视诊、触诊、扣诊、听诊四部分；另外偶而用到嗅觉。视诊有时候需要辅助工具，例如眼底镜、咽喉镜、耳镜、鼻镜等。
理学检查也是需要专业训练的检查，在此，只能介绍适合野外非医护人员做，而且是重要的部分。

理学检查首要是「生命征象」，包括：意识、血压、脉搏、呼吸、体温。

7-3-1.意识检查

1.轻度意识障碍
意识从完全清醒到完全昏迷之间是渐进的变化。很轻微的意识障碍不容易察觉，却是最重要的。在野外对于极轻微意识障碍早期发现与否常常是能否得救的关键，尤其在高山病、失温、中暑的状况。因为一旦更进一步意识障碍发生，病患就失去行动能力。

一开始轻度意识障碍时，如何察觉不对劲？这是很重要的，只有察觉到不对劲才会想到要检查。
首先，必须对于高危险环境有所警觉：海拔超过2700m就有可能高海拔肺水肿与脑水肿；溯溪泡水、风雨天衣服湿透、过度劳累、饥饿、与真正的低气温都是失温的高危险状况；闷热无风的环境要注意中暑。
其次，当发觉队员显得想睡觉、表情呆滞、个性与平常不同、躁动不安、易怒、有攻击性、判断力显得奇怪、走路不稳等等这些迹象时都有可能是意识障碍刚要开始。这时候应做意识检查。

检查轻度意识障碍一般有五项：Ｊ、Ｏ、Ｍ、Ａ、Ｃ。Ｊ-Judgment；Ｏ-Orientation；Ｍ-Memory；Ａ-Abstract thinking；Ｃ-Calculation。分别说明如下：
Judgment：判断，尤其指一般社会常识的价值判断能力。例如失温到核心体温摄氏34度就有可能发生脱衣服的异常行为，与一般常识冷要加衣服相反。
Orientation：定向感，指是否明了自身所处的时间与地点。这可以说是最重要的一项，因为敏感度（意识障碍时会发生定向感异常的机会）与鉴别度（意识正常时不会发生定向感异常的机会）都非常高。例如不知道今年是民国或公元几年、不知道自己今年大约几岁、不知道现在是上午还是下午、不知自己身在深山而以为在家附近或在办公室等等。
Memory：记忆力，分成立即的记忆、新近的记忆、久远的记忆三种。
立即的记忆指对于大约不超过数分钟以内的事情的暂留记忆，测试的方法很简单，念一串数字给病人立即覆诵，大约5-7位数即可；但这个测试需要有正常的集中注意力能力才能用来测试立即记忆。
新近的记忆与久远的记忆都是经过内心反刍加工的产物；立即的记忆若不经过内心的反刍，正常都会在数分钟后被遗忘。测试新近的记忆可以叫病人尝试记住一个简单的地址或三样物品的名称，当病人已经稍作默记之后，再经过2-5分钟谈别的话题或做别的事，然后要求病人说出刚才被要求记忆的事项，若想不起来，可以给予提示，若还是想不起来，可以用选择题写出来给病人选，这可显示障碍的程度。也可以用不同题目分别测试2分钟与5分钟的记忆。在野外，有新近记忆障碍的人，可能在开始做一件事之数分钟后突然想不起来做那件事的目的，或为了某目的前往某地点的行进当中突然发现自己不知道前往该地点的目的。测试较久一点的新近记忆可以问病人数小时或数天前的事情，例如上一餐吃的食物名称、一两天前队上发生的事情。更久远的记忆可以问重要的事项，例如生日等。
只有记忆障碍而无其它意识障碍称为失忆症，看起来就像完全清醒，引发的原因有很多可能，例如脑震荡或脑创伤、维生素B1缺乏引起的脑病变、失温等等，都是严重状况，不能等闲视之。
Abstract thinking：抽象思考，测试时可以叫病人解释一句众所皆知的谚语或歇后语的涵义。
Calculation：计算能力，最常用的测试是从一个较大数例如100或99开始，连续减去一个个位数例如7，看减得对不对、快不快。这样的测试其实考的不只是计算，还包含了集中注意的能力与立即记忆。
2. 较深度的意识障碍
较深度的意识障碍时需要追踪病情是否好转或恶化，通常使用一个打分数的系统，叫做「Glasgow coma scale」，评分标准如下：
眼：
双眼自动张开 4分
因声音刺激才张开 3分
痛刺激才张开 2分
无反应 1分
肢体动作：
服从指令做动作 6分
可以抓到痛刺激点 5分
痛刺激的肢体会回缩 4分
刺激造成不正常肢体弯曲 3分
刺激造成不正常肢体伸直 2分
无反应 1分
语言：
定向感正常 5分
定向感不正常 4分
不恰当的单字 3分
听不懂的声音 2分
无 1分
总分最低3分，最高15分。
作者: 大头    时间: 2007-5-2 20:14

7-3-2. 血压、脉搏数、呼吸数、体温 ◎量血压 在医院量血压利用的原理有两种：一种把管子直接插进动脉，用水把压力传到压电传感器；另一种从体外加压，当所施加的压力介于动脉的收缩压与舒张压（所谓收缩压就是心脏收缩时产生压力波的最高波峰，舒张压是最低波谷）之间时，动脉会发出拍打的声音，这也就是常见的量血压方法。做法是：先将压脉带绑住上臂，充气至比预估的收缩压还高出一些的压力，这时候用听诊器在肘窝附近的臂动脉处听不到拍打声，然后开始缓慢放气减压，大约一秒钟降2mmHg，当外加压力降到低于动脉的收缩压时，开始出现与心跳同步的拍打声，继续降到低于舒张压后拍打声消失，根据拍打声的出现与消失时的外加压力读数作为血压的收缩压与舒张压值。 为什么有拍打声？那是当外加压力介于动脉的收缩压与舒张压之间时，动脉内血流间歇性通过，通过的血流把血管壁撑开，不通时血管壁被压扁而壁与壁碰撞在一起。因为动脉内的压力波从波峰下降到波谷的速度相当快速，所以血管壁快速碰撞会产生拍打声。一般电子血压计利用仪器取代人耳侦测此拍打声。 测量的收缩压比真正的收缩压低，测量的舒张压比真正的高。压脉带绑的位置除了上臂外，也可以用较宽大且长的压脉带绑大腿，以测量下肢的血压，这时候听拍打声的位置在膝后的腘部。测量时压脉带所绑的部位宜与心脏等高，以除去地心引力因素，但血压计摆放位置则无所谓，不受重力影响。压脉带绑时宜刚好合着肢体，未充气时不要绷紧。市售有一种轻巧型电子血压计设计压脉带绑在前臂的腕部，这有不准的疑虑，因为前臂有两根骨头（桡骨与尺骨）形成弓状，会有弹性，量血压时会把这弓状结构的弹力量进去。一般的血压计则有笨重的缺点。 量一位病患的血压初次宜两侧手臂都量，如果两侧有明显差距，下次应量较高那一侧。大动脉的疾病可能造成两侧血压不同，甚至两侧都量不到血压。失温严重时也可能量不到真正血压脉搏。 血压多少才算正常？世界卫生组织的标准是130/85mmHg以下算正常，120/80以下算理想，130-140/85-90叫做「正常但偏高」，140/90以上算高血压。美国提议的最新标准则是120/80以下才叫做正常。但短暂血压偏高并不能算高血压，必须平静无干扰、连续三天都高才算。多低才算低？这并无一定标准，一般年轻人大多在90/60以上。血压不足以提供重要器官循环所需时称为休克，但休克时的血压有时候量起来也可能在90/60以上，而健康年轻人也有少数血压在90/60以下，这是有复杂因素影响的缘故。 ◎量脉搏 脉搏一般摸腕部的桡动脉，用三根手指的指尖。在严重失温或大动脉疾病摸不到桡动脉时可以试颈动脉，颈动脉位置在颈部最明显而且斜斜走向的那条肌肉的内缘，但颈动脉供应脑部循环，不可重压。在心律不整时，脉搏数常常比真正心跳数少，这是因为部分心脏收缩时距离上一次心脏收缩太近，血液回流心脏的体积不足以产生足够压力，而使得脉搏摸不清楚。 脉搏多少算正常？一般在低海拔，清醒休息平静状态下，多数健康人脉博在每分钟60-90次间。常慢跑的健康人休息时脉博常低于60。健康人睡觉时可以慢到50以下，激烈运动时却可高达每分钟200。越不健康的心脏，从最慢到最快的差距越小。在高海拔，若休息时脉搏超过90也要注意是否有肺水肿的可能，但在极端高海拔可能大部分人都超过90，这时候可以互相比较来判断是否异常。 ◎量呼吸数 呼吸速度会短时间内受心理影响，因此通常我们不告诉病人要量呼吸次数，而且一手摸着手腕假装要量脉搏，注视胸部呼吸起伏，一方面请病人不要讲话。 在低海拔一般人休息时呼吸大约每分钟12-18次。在不很高的高海拔若超过20也是要考虑肺水肿的可能；在更高的海拔则需互相比较对照。 ◎量体温 怀疑中暑或其它原因的发烧时，如果病人清醒无咬断水银体温计之虞，可以量口温。如果昏迷则应量肛温。有一种纸条状、利用液晶变色原理的体温计不怕被咬断则昏迷也可量口温。怀疑失温时量体温并不重要，因为失温时核心体温所占部分缩小，肛温也可能比真正的核心体温还低，用症状来判断才最重要。 7-3症状询问、病征观察与一些简易判断---病征观察(2) 7-3-3. 呼吸型态、呼吸声 呼吸型态一词有两方面涵义，一是呼吸动作的外观，另一是呼吸振幅与频率的变化型态。 呼吸动作外观有几方面要看：首先看用什么肌肉来呼吸，正常时只看到胸部与腹部起伏，不会有颈部肌肉的动作或肩膀的明显动作，如果有，表示病人已经处于呼吸急迫的状态；其次看吸气时琐骨窝或肋间有无明显凹陷，若有表呼吸道阻塞或气喘或其它呼吸急迫状况；还要看胸腔两侧是否吸器时同步扩张，呼气时同步缩小，若有不同步或单侧不起伏须考虑单侧支气管阻塞或压力性气胸。压力性气胸是气胸所累积的空气在肋膜腔有增无减造成压力，可压迫心脏导致血压下降，是很紧急的状况。 呼吸振幅与频率的变化型态方面：正常呼吸节奏相当平稳，偶而加上一次身呼吸；高海拔常见到周期式呼吸，由慢且浅渐转为快且深，再渐转为慢且浅甚至暂时停止，周而复始；周期式呼吸本身不算高山病，但若慢且浅与暂时停止的时间长会使高山病恶化，这时候可服用acetazolamide（Diamox?）可有效消除；脑水肿或脑部伤害压迫到呼吸中枢可出现其它不规则呼吸型态，那表示即将呼吸停止。 呼吸声通常需藉用听诊器，若没有听诊器，可试着用耳朵贴着左右背部来听。清醒的病患应采坐姿，放松背部而有点弯腰驼背为佳，双手自然下垂于两腿内侧，这是从背后听；一般医师前后都要听，听前面时则让病人稍微挺胸。 呼吸声首先要注意左右是否对称。气胸或肋膜积水会导致那一侧呼吸声明显减弱或消失。正常在肺部的呼吸声就像温柔的风吹过树梢但听的部位若靠近气管会听到较坚硬吵杂的音质称为气管音），这用文字描述很抽象，只要自己用听诊器听自己健康时的呼吸声就明白了。哮鸣音就像吹口哨，呼气期或吸气期都有可能，常发生于气喘或肺水肿等疾病。啰音是吸气期听到像许多水泡陆续破裂的声音，可发生于肺水肿等多种疾病，但高海拔没有明显肺水肿的人也可能听到轻微啰音。在不该有气管音的部位听到气管音须考虑肺炎，但气管音与正常呼吸声之分辨并非易事。7-3-4. 血色、盗汗 所谓「面无血色」在文学上常用来形容恐惧，因为恐惧时交感神经使得体表尤其脸部血管收缩，本来红润的颜色就变成苍白。因此，苍白可能是真正的贫血（血液的血红素浓度太低）或血管收缩引起。除了紧张害怕之外，严重疾病或疼痛或血压过低也可引起交感神经极度亢奋而脸色或唇色苍白。如果登山上坡途中见有人嘴唇苍白、觉得头昏，先令其蹲下试试，可能就好了，这是血压降低造成，有体质因素，但多补充含盐水份有帮助。血色也可看眼睑内面的结膜或舌头、牙龈。 交感神经亢奋也可以引起流汗，如果脸色或唇色发白又流汗，就是俗称流冷汗，因为血管收缩使体表温度降低。如果一种痛会痛到流汗，那就不可等闲视之，可能是心脏或血管问题或是输尿管结石或胆道结石；如果痛到皮肤冰冷又流汗，那最大可能是心脏或血管问题，例如胸痛考虑心肌梗塞或主动脉剥离，腹痛考虑腹主动脉瘤或肠扭结导致肠系膜动脉扭转。总之，痛到流汗的病大都需要撤退送医。 血色也可以看缺氧。充氧血呈鲜红色，缺氧血呈紫黑色。正常人体静脉血都是缺氧血，所以捐血或在医院验血抽出来都是黑的。微血管的血介于动脉与静脉之间。血液循环充足的部位，其微血管血较鲜红，例如嘴唇；血液循环不足的部位，微血管血会接近静脉血呈暗紫色，例如寒冷导致手部动脉收缩，会使得指尖与指甲发紫。如果血液循环良好部位的血色仍然发紫，称作「发绀」，那就是动脉血也缺氧了，在高海拔要小心高山病，在低海拔如果也发绀就是有心肺方面严重疾病。 7-3-5. 神经检查 前面7-3-1的意识检查也是神经检查的一部份，这里谈其它部分。神经检查在野外医学占重要地位，主要因为头部创伤在野外发生机会很大。全套的神经检查内容极多，而且需要神经解剖学与神经生理学基础，在这里只能介绍几个简单易学而且重要的项目。
    1. 「走直线」，术语叫做tandem gait。令病人脚跟接着脚尖走一条约五公尺直线，正常不会摇晃或跌出线外。主要测试脑部的运动协调功能，但须肢体与视觉正常。这在高海拔脑水肿的诊断标准中占了一项。类似功能的检查还有「单脚站」与「单脚跳」，左右都要做，单脚站看稳不稳，站稳了再原地跳一下，怎样才算稳？可以与其它健康队员比较。
    2. 「视野」。粗略的视野检查可以令病人用手遮一只眼，一只眼看面对面的测试者的鼻子，然后测试者双手举在头部两侧稍比肩宽处，动一动双手手指，问病人用余光看到哪一只手动，然后换眼再试。脑部伤病有的会造成半面视野丧失视觉。注意必须遮一只眼测试，有时张开双眼刚好左右眼互补而测不出来。
    3. 半边肢体轻度无力的测试。 上肢：令病人坐或站，双手平举向前手心向上，闭上双眼，测试者双手以手指反复由上往下敲击病人左右前臂相同部位，病人无力那一侧手臂会渐下垂而且手心翻向内侧。 下肢：令病人脱鞋，踮脚尖绕圈子不停走路，无力那一侧可能渐渐踮不起脚尖；再令其翘起脚尖用脚跟走，无力那一侧可能渐渐无法翘起脚尖。令病人面向上平躺闭上眼放松，无力那一侧的脚掌会更向外侧翻。
    4. 瞳孔。正常两侧一样大，照光会收缩。但有的人尤其老人眼睛开过刀，或小朋友治疗近视点散瞳药水就不准了。如果头部伤害或脑水肿影响到瞳孔，表示已经有立即生命危险。
    7-3-6. 腹痛相关的检查与判断 腹痛病因的诊断一向具有挑战性。腹痛的病因繁多，有的需要紧急处理否则生命危险；伤脑筋的是严重紧急的病不一定就痛得特别厉害或有特别的病征可依循。 腹部的检查同样是：视诊、触诊、扣诊、听诊。主要在病人面向上平躺时实施。



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