第三节 护理外伤患者
户外最常见的医疗情况莫过于外伤了
紧急情况
户外环境中真正千钧一发到分秒必争的医疗紧急情况实际少之又少。而事实上，这样的紧急情况发生时，绝大多数时候缺乏能够正确处理的人员在场。但是，户外运动爱好者仍然有必要熟练掌握处置紧急情况的医疗步骤，当万一的概率正巧碰上时自然多了一分成功的可能。真正的紧急情况下，你是没有时间去翻参考书的。
如果伤者命悬一发时，施救者必须遵照以下顺序处理各个问题：
1． CPR 心脏复苏（心肺复苏：一种紧急情况下的做法，常在心搏停止后使用。在此情况下，通过心脏按摩，人工呼吸和药物维持含氧血液在大脑的循环）：
首先必须确保呼吸道畅通！
如果有肺部创伤导致呼吸受阻，这类问题必须尽快排除。如果必要，必须进行人工呼吸等方式复苏伤者心跳。
专业的急救人员在应对这类情况时按照ABC顺序来操作，（A – airway 呼吸道、B- breathing 呼吸功能、C- circulation 血液循环）。
2． 止血：伤者心脏成功复苏后，应该通过直接压迫出血部位的方法制止伤者继续流血。
注意：不是采用止血带或者点压；而是直接压迫出血部位！
3． 休克：当心跳和呼吸功能确保，出血被控制住了之后，注意力应该转到治理或者防止伤者休克上。休克前的预防性处置总是比休克后治疗好。
即便前两项措施从时间顺序上来看也许显得应该倒过来，因为往往止血可能只需要短短的几秒钟而ＣＰＲ可能需时更长，但是实际情况上却并不如此！心脏停止跳动的人是不再出血的，所以心脏复苏应该是首要措施。再者，对已经因为失血过多才导致心脏停止跳动的伤者，心脏复苏措施是没有效果的。心脏骤停伴随大出血的情况下，通常是回天无力。
切记：确保呼吸道通畅，心脏功能正常是首要的急救任务
其它创伤
移动伤者之前应该把所有的创伤都彻底处理完毕。
开放的创面通常都会一定程度感染；应该防止创面进一步受感染。
软组织创伤部位应该用厚衣物包裹严实，防止出血、降低运输过程中移位、减少发炎程度和预防感染。
即便没有骨折，受伤严重的手足部位应该被固定，并约为高举，促进受伤部的血液循环。如果下肢受伤的人员必须依靠自己行走撤离，伤者应该定时坐下来抬高双腿一段时间。#p
用夹板固定骨折部位在伤者移动之前尤其重要。固定受伤部位的原则是“按照受伤时的状态固定”，这是经过实践验证了的原则
切记：移动伤者之前应该把所有的创伤都处理完毕。
第21章 高海拔引发的功能紊乱
海拔5500米，空气的气压和含氧量是海平面的50%；在珠峰顶峰（8844.43米，2005年中国国家测绘局的最新测量结果），气压和空气中的含氧量则只有海平面的三分之一。虽然气压的下降会造成些呼吸困难，但是高山疾病的致病原因却是组织缺氧。高山病的最主要决定因素是高度上升的速度。上升得越急，得高山病的概率就越大。
人体对高海拔的适应因人而有巨大的差异，对于大多数人适合的高度上升安排可能对某些人确实是完全不现实的。而这样的高原适应能力的差异则完全是由遗传和基因造成的，和个人的生理状况、决心程度和个人勇气毫无关系！组织缺氧的症状又可能因为其他状况而加剧，包括：失温、低血糖、体力透支、脱水。进一步而言，这些状况，包含一氧化碳中毒，通常和真正的高原病症状甚为相似。
不过呢，在高海拔的情况下，把组织缺氧当作所有症状的原因是最稳妥的做法！那种“等等再看”的做法，事到临头的时候往往会导致情况失控甚至患者死亡。
第一节 高海拔的划分
医学界将海拔高度按照对人体不同的生理影响分为三个高段。
中等海拔高度（2400 到3600米）
这是发生高山病例最多的高段，因为绝大多数户外运动者、游客、滑雪、徒步者通常活动在这个范围，基数最大。虽然，初次上到海拔1500米高度的人员可能都会感受到运力能力的下降，但鲜有其它症状的伴随。少数人在海拔2400米左右就有可能患上中度的高山病，但在这样的高度发生肺水肿或者脑水肿的概率却非常低。而初上高原的人群中，从2700米上升到3600米的过程中，发生高山病的概率则从25%上升到40%。换句话说，初次去拉萨的人中，大约四成会有高山病的困扰。
高海拔 （3600 到5500米）
这个高度的山峰众多，攀登这样高度的登山人群最大。有经验的登山者在尝试这样高度的山峰时会小心地适应高度。然而，大部分的徒步者却缺乏这类的高度适应知识和经验。过快的高度上升在这个高段可能造成各种类型的高山病；有个别致死的病例。
（勺子补充）对于大部分初次接触登山的爱好者而言，这是个应该积累基本高海拔体会和经验的起步阶段。虽然说高海拔的适应能力是先天继承的，但是有更多的适应高海拔的经验做法可以帮助自己更好地适应更高的高度
个人发觉，身体对高度适应的经验是有一定程度的记忆能力的。体育锻炼，尤其是增大肺活量的锻炼，对于提高对高海拔的适应能力效果非常明显。
说到底，高山病是有因为组织缺氧造成的，肺活量更大，个体摄入氧气的能力自然线性上升；发生高山病的概率理应线性下降。积极有针对性地锻炼结合充分的高度适应时间，可以有效地避免高山病的发生。
极高海拔 （5500 到8800米）
众多富有经验的登山，往往对亚、非、南美洲的极高海拔山峰十分向往。这些登山者对于适应高海拔通常都有丰富的经验。发生高山病的往往是初上这样高度的登山者。
对于攀登这样高度的登山者而言，更大的问题不是来源于高山适应能力导致的高山病，而是来自于在6100米以上的高度停留时间过长导致的体质下降和心理问题。
适合人类长久居住的高度极限是5400米，这个高度的空气压强大约为80毫米汞柱。高于6100米的环境下，人类的生理状况将迅速恶化。
第二节 人体对于高度提升的生理反应5oyiN
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随着海拔的上升，人体几乎是立即进行生理机制的调整去适应。这些生理变化通常需要数日，这个过程被称为高度适应（Acclimatization）。
短期内的生理变化 – 呼吸加快加深
人体对于缺氧的初步反应是加快并加深呼吸。通过这样努力，把更多的氧气通过吸入更大的空气总量摄入肺部，并把相应更多的残气、二氧化碳等呼出体外。这个过程被称为“缺氧性呼吸调整”。更容易启动这样呼吸调节机制的人员往往较少患上高山疾病。身体反应机制较慢的人群，可能稍微更易患上高山疾病；或者说需要更长的高度适应过程而已。总的来说，加快呼吸，加深呼吸程度是人体首要的也是最重要的缺氧应对机制。
在海平面高度，人体只需要消耗身体中大约5%的氧驱动呼吸功能。在高海拔，呼吸肌群需要消耗更多的氧气才能驱动更快更深的呼吸活动。据估计，在珠峰顶上不用辅助氧气的登山者需要消耗他们吸入氧气的三分之二来驱动呼吸功能。
在高海拔地区，通常是肺部比心脏更可能跟不上身体的功能需求从而限制了人们的活动能力。人的活动能力随海拔高度的上升而线性下降。下降的幅度大致是每一千英尺下降3%，但是在极高海拔则会下降更快。经过了高度适应过程，人的活动能力能相应提高，但是仍然不可能达到零海拔的状态。
血氧饱和度下降
在零海拔，离开肺部进入动脉的血红蛋白最大限度地携带了氧分，饱和度达到95%或者以上。血氧饱和度随高度上升而线性下降。4500米高度休息状态下的血氧饱和度大致在85%。
在零海拔环境的运动过程中，动脉血氧饱和度保持正常，虽然在极为剧烈的运动项目中会稍微下降，比如400米比赛。在高海拔的运动中，肺泡中的氧压较低，导致血红蛋白不能够满载氧分，血氧饱和度则相应大幅度下降。下降的程度和运动的负荷成正比。因为肌肉群无法获得足够的氧分，攀登者需要通过更频繁的休息使血氧饱和度得到恢复。在极高海拔，肺部呼吸肌群比四肢更容易疲劳。
血液酸碱度(PH值)下降Ho
呼吸的加强使血液中二氧化碳更快被置换出去，导致血液的碱性提高（PH值提高）。血液碱性的提高会导致一些高海拔症状；也会促使急性高山病的发生，其原因是血液和脑脊髓液的碱性上升会限制前面讨论过的“缺氧性呼吸调整”程度。
碱性上升也会刺激加快碳酸氢钠的通过尿液排泄，以期恢复到血液的正常酸态。药物Diamox乙酰唑胺,醋唑磺胺(利尿剂)，可以促进碳酸氢钠的排泄，被称为“人工的高度适应剂”。""
脉搏和心脏输出量
攀登过程中，脉搏随负载的提升而加快；随休息而下降。脉搏加快的幅度和恢复正常的快慢是攀登者高海拔体能以及是否完全适应高度的指示器。休息时慢，运动中上升幅度小，以及能迅速恢复到休息状态的脉搏，则说明此人的健康程度为佳或者已经充分适应了高海拔。
初到高海拔，心脏输出量在任何运动负荷下均会高于平时。但是会在短期内下降到正常输出量水平；数日后则会下降到低于海平面的休息或者相应活动的水平。在一到两周内，心脏将处于这样的低输出水平然后恢复到海平面水平或者更高。这个过程取决于具体的海拔高度和人体心脏的健康程度。
高海拔的最高可能的脉搏比低海拔环境低。海平面高度心脏极限脉搏随年龄的增加而下降，大致遵循这样的规律：200减去年龄的一半则为你的海平面极限脉搏。30岁的极限脉搏为200 - （30 /2）= 185次/分。 更大的运动负荷不大会提高多少极限脉搏，只会徒增心脏的疲劳程度。
一个粗略但是很有用的心脏负荷指数：二重积 = 心脏收缩压（高的那个血压值）乘以脉搏。显然，二重积随负荷和海拔上升而增大。这个指数可以有效地反映运动负荷和海拔上升的综合影响，有助于决定心脏有疾患的人士是否能够安全地去高海拔地区。
血液量
急速的海拔上升会导致人体血液量的快速下降，原因是体液大量从血液中转移到组织和细胞中去了。相比零海拔高度，血液量将下降5~10%，相当于从血液中脱离1品脱（473毫升）的血浆。这些从血液中脱离的液体将以组织积液的形式留存数日。
血液量降低的表象是红细胞的增加，虽然实际上很多天之类红细胞的总量并不会增加，只不过是由于血液失水导致浓度增加看上去红细胞多了而已。如果摄入了足够量的水和电解质，体液将逐渐渗透回血液中从而使血液总量逐步恢复到正常水平。
如果高海拔上，尿量增大的同时水和电解质摄入量不足的话，将导致血液量进一步下降。血液量减少的直接后果是攀登者的运动能力立刻大大下降。如果黏稠的血液不能被稀释到正常浓度的话，将有很大可能结块。血液在血管中凝结的现象被称为血栓性静脉炎（Thrombophlebitis），这在高海拔是后果非常严重的，特别是当患者已经缺乏活力的时候。
睡眠中组织缺氧
高海拔的睡眠中，可能会发生空气流通不够、呼吸频率会大幅度变化，甚至会发生间歇性呼吸的情况。有时还会发生10~12秒钟的呼吸暂停，然后紧接一整呼吸加深加快。通常呼吸的深度和频率都会急剧升高到远远超出正常水平，然后逐渐减缓直到下一次呼吸暂停周期性的重复
对于这个现象的惯常解释是睡眠时大脑中支配呼吸功能 的中枢神经功能不够敏感，所以导致呼吸的减弱或者暂停。很快，血液中携带的二氧化物浓度大大提升，含氧量大大降低，于是呼吸功能被迫加速加深，直到血氧恢复正常水平。在恢复正常水平的时刻，呼吸再度减弱。周期性呼吸现象从攀登者到达中等高度海拔地区就可能开始，随高度上升可能会持续甚者更明显，这也许是长期在极高海拔停留会导致身体状况下降的一个重要原因。
在4200米高度，睡眠中的间歇性呼吸暂停现象可能会使攀登者的血氧饱和度从清醒状态的86%下降至60%。
有效的高度适应过程，可能不会显著提高攀登者清醒状态下的血氧饱和度，却可以几乎完全消除睡眠中呼吸暂停导致的血氧饱和度下降。例如，在4200米高度，完全适应了的攀登者在睡眠中的血氧饱和度也不会低于82%。止痛剂和镇静剂会使得睡眠中缺氧现象更加严重，应该避免使用。而相对的是，临睡前服用小剂量的]乙酰唑胺,醋唑磺胺(利尿剂)反而是一个简单和安全的方法，可以增进睡眠质量，即便是可能产生轻微的多尿现象。
睡眠中缺氧，可能部分地导致了许多人在高海拔的失眠问题。也可能解释了为什么头痛和其他急性高山病的症状往往在清晨更加严重，以及为什么脑水肿、肺水肿患者的症状往往在夜间会恶化。利尿剂对于急性高山病患者的疗效可能是由于减少了睡眠组织缺氧的缘故。
睡眠中组织缺氧影响了攀登者日间的活动能力，这可能从生理学上揭示了攀登者“睡低爬高”的至理格言。夜间睡眠时辅以低流量氧气，对于攀登者的日间攀登能力能显著提高的原因是因为吸氧减少了睡眠中血氧饱和度的降低。在高海拔长期性的睡眠不足，组织缺氧，将影响大脑功能的正常发挥，增加出错的可能。
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发表于 2007-3-15 23:46
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发表于 2007-3-16 09:45
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发表于 2007-3-16 11:07
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发表于 2007-3-16 20:31
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